脑肿瘤检查诊断—脑脊液检查

　　（一）脑脊液压力检查：　　

　　1、初压：穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.96kPa（80-200mm水柱），婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa（40-100mm水柱），新生儿为0.098-0.14kPa（10—14mm水柱）。观测初压时应该注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa（10-20mm水柱的液面搏动）和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa（2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

　　2、压力动力学检查：　　

　　（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到联接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可造成液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa（20-40-60mm汞柱），压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。

　　结果判断：无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至很高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa（60毫米汞柱）时可升高至4.9kPa（500mm水柱）以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升很少。

　　（2）压腹试验（Stookey试验）以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，造成上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。

　　（3）双针联合穿刺试验：在疑有椎管内梗阻的上下部位如腰椎2-3与腰5骶1两处同时进行穿刺，借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差异。可以粗测腰椎2-5之间有无梗阻。

　　（4）单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧颈静脉造成脑脊液压力上升，但压迫另侧颈静脉时压力无变化，称单侧颈静脉压迫试验阳性。提示该侧侧窦或颈内静脉有梗阻，如血栓形成等。

　　3、终压：放出脑脊液后所测得的压力，当低于原初压的1/2时常为异常。正常人放液2-3毫升后的脑压降低一般不超过0.098-0.197kPa（10-20mm水柱）或保持不变。若放液3-5ml后压力下降大于0.5kPa（50mm水柱），应考虑椎管内或枕骨大孔处已经有不同程度的梗阻的部位愈低，这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放出数亳升脑脊液后，脑压下降极少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。

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　　1、外观：正常脑脊液无色透明，新生儿脑脊液（因含有胆红素）、陈旧出血或蛋白含量过高时，脑脊液可呈黄色。新出血时进则呈红色或血性，须和穿刺误伤造成的出血鉴别，前者脑脊液血染浓度前后均匀一致，离心后上清液黄色或淡黄色，隐血试验阳性，红血球形态边缘皱缩或破裂，而创伤性出血则反之。细菌性脑膜炎时，脑脊液可呈乳白色或绿色浑浊，垂直静置后可出现薄膜样沉淀物，如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一般较高。

　　2、细胞学检查：成人正常白血球数在0.01×109个/L以下（早产儿及新生儿在0.03×109个/L以内），但多核白细胞不应超过5个，主要为小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白细胞计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或单核细胞的不同程度的增高；各种脑部肿瘤尤其是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白细胞的增多。

　　使用特别的脑脊液细胞离心沉淀器，将浓集于玻片上的细胞给以各种染色，还可细致观察到细胞的形态改变，大大提高了诊断效果，如嗜伊红血球增高提示有中枢神经系统寄生虫病；内有含铁血黄素的吞噬细胞提示脑脊液中有陈旧出血等。除此以外，还可直接观察到肿瘤细胞和寄生虫卵等，以及对细胞进行免疫功能的研究。

　　3、生化检查：（1）蛋白：正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可现有蛋白增高而白血球计数正常或略多，称为“蛋白—细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、甲亢、急性感染性多发性神经炎、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。

　　（2）糖：正常含量为450-750mg/L，约为血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、Ⅲ脑室底部肿瘤、脑外伤、高热和后颅凹等，以上均与血脑屏障通透性增高有关。

　　（3）氯化物：正常含量为72-75g/L，较血液氯化物含量5.7-6.2g/L为高。在细菌性（尤其是结核性）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）时增高。

　　（4）细菌学检查：对神经系统细菌性感染时十分必要，包括细菌、霉菌涂片和培养，必要进还需动物接种，以查明致病菌，供临床用药时参考。

　　（5）免疫学检查：常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量测定。前者对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体和病毒等感染有一定助诊价值，后者有：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以及其它免疫球蛋白，其中以IgG浓度很高，IgM不易查得。如IgG增高和查得IgM时，提示中枢神经系统有感染、脱髓鞘性疾病或血脑屏障通透性增加。

　　（6）蛋白质电泳检查：正常脑脊液蛋白电泳图的条区与血清电泳图相似，主要分为前白蛋白、β1、白蛋白、α1、β2与γ球蛋白、α2等，因使用电泳的方法不同而含量差别非常大，也与脑脊液蛋白含量有关。

　　脑脊液中蛋白量增高时，前白蛋白比例降低，甚至可消失；白蛋白来自血清，分子量较小，容易通过血脑屏障，脑脊液蛋白增高时，白蛋白也增高。α1、α2球蛋白增加主要见于中枢神经系统萎缩性与退行性病变。γ球蛋白增高而总蛋白量正常见于多发性硬化和神经梅毒，两者同时增高时则见于慢性炎症和脑本质恶性肿瘤，也与血脑屏障通透性增加有关，寡克隆区带（oligoclone）是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、一般在外周血不能见到的区带，是神经系统内部能合成IgG的标志，在95%多发性硬化病人中比IgG的增加发生早，有重要的助诊价值，但阳性也可见于急性感染性多发性神经炎、视神经炎、浆液性脑膜炎中。

　　（7）酶学检查：正常人由于血脑屏障完整，脑脊液内酶浓度比血清内酶浓度低；当颅脑损伤，颅内肿瘤或脑缺氧时，血脑屏障破坏，细胞膜通透性也有改变，使脑脊液内酶量增加，且不受蛋白总量、糖含量及细胞数的影响；主要与脑细胞坏死程度和细胞膜的损害程度有关。常用的有谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸已糖异构酶、溶菌酶等；其中，乳酸脱氢酶在恶性肿瘤和细菌性脑膜炎时要较良性肿瘤和病毒性脑膜炎增高明显，有一定的鉴别诊断价值，也能反映病情的严重程度。溶菌酶的变化与蛋白、糖、白血球尤其嗜中性白细胞的关系密切，在化脓性，结核性和病毒性脑膜炎含量分别不同，且不受药物治疗影响，因而，对鉴别和判断脑膜炎的性质有较大价值。

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　　一、常规检验：　　1、 （CSF）颜色检查　　[正常参考值] 无色水样液体。

　　[临床意义]　　1、红色：硬膜下血肿、脑出血和常见于蛛网膜下腔出血等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。

　　2、黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑血栓；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因造成的重症黄疽；心功能不全、胡萝卜素血症、含铁血黄素沉着症和早产儿等。

　　3、乳白色：见于化脓性脑膜炎。

　　4、微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。

　　5、褐色或黑色：黑色素肉瘤、见于中枢神经系统的黑色素瘤等。

　　2、透明度检查　　[正常参考值] 清晰透明。

　　[临床意义]　　

　　1、微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿（未破裂者）。

　　2、浑浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。

　　3、毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。

　　4、凝块：脊髓灰质炎、见于化脓性脑膜炎和脑梅毒等。

　　5、薄膜：常见于结核性脑膜炎等。

　　3、细胞计数　　[正常参考值]　　成人：（0-8）×106/L；　　儿童：（0-15）×106/L； 新生儿：（0-30）×106/L。

　　[临床意义]　　

　　1、细胞数明显增高（＞200×106/L）：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。

　　2、中度增高（＜200×106/L）：常见于结核性脑膜炎。

　　3、正常或轻度增高：流行性脑炎（病毒性脑炎）、脑水肿和常见于浆液性脑膜炎等。

　　4、蛋白定性试验　　[正常参考值] 阴性。

　　[临床意义]　　

　　1、脑脊液蛋白明显增高（++以上）：脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、梗阻、蛛网膜下腔出血、结核性脑膜炎和常见于化脓性脑膜炎等。

　　2、脑脊液蛋白轻度增高（+ -- ++）：麻痹性痴呆、乙型脑炎、脑膜血管梅毒、脊髓灰质炎、脑栓塞形成、常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性等。

　　5、葡萄糖半定量试验　　[正常参考值]1-5管或2-5管阳性。

　　[临床意义]　　

　　1、脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、脑干急性外伤或中毒、糖尿病、早产儿、血性脑脊液和新生儿等。

　　2、脑脊液葡萄糖降低：霉菌性脑膜炎、脑瘤、常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、低血糖和神经梅毒等。

　　6、细菌及寄生虫检查　　[正常参考值] 阴性。

　　[临床意义]　　

　　1、脑脊液中有细菌，可造成细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等造成；病程较慢的脑膜炎常由结核杆菌、新型隐球菌等造成。

　　2、脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。

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　　7、细胞分类（DC）

　　[正常参考值]　　红血球：无或少量； 淋巴及单核细胞：少量；　　间皮细胞：偶见； 其他细胞：无。

　　[临床意义]

　　1、红血球增多：常见于脑出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑栓塞等。
　　2、淋巴细胞增多：见于结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、麻痹性痴呆、乙型脑炎后期、脊髓灰质炎、脑肿瘤、脑溢血、多发性神经炎。

　　3、嗜嗜中性白细胞增多：见：于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎、脑出血、脑脓肿、结核性脑膜炎恶化期。

　　4、嗜酸性粒细胞增多：见于寄生虫性脑病等。

　　5、单核细胞增多：常见于浆液性脑膜炎。

　　6、吞噬细胞：常见于麻痹性痴呆、脑膜炎。

　　7、肿瘤细胞：见于脑、脊髓肿瘤。

　　8、白血病细胞：见于中枢神经系统白血病　　

　　8、脑脊液白血球总数　　正常值：　　婴儿（0～20）×106／L 　　儿童（0～10）×106／L 　　成人（0～8）×106／L 。

　　化验意义：　　增高：各种脑膜炎，脑炎：化脓性脑膜炎时显著升高，可达数千万／Ｌ（数万／ｍｍ３），以嗜中性白细胞为主；　　结核性和真菌性脑膜炎时亦增高，早期以嗜中性白细胞为主，后期以淋巴细胞为主；　　病毒性脑膜炎一般增至数十至数百，以淋巴细胞为主，其中流行性乙型脑炎的早期以嗜中性白细胞为主。

　　脑出血或蛛网膜下腔出血亦见白血球增多，但其来源于血液，如求校正的真正白血球数（脑脊液白血球数－脑脊液红血球数／７００）并无增高。

　　脑寄生虫病或过敏性疾病以嗜酸性粒细胞增高为主　　二、化学检验：　　1、蛋白定量　　[正常参考值]　　腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；　　脑室穿刺：0.05-0.15g/1；　　脑池穿刺：0.10-0.25g/L。

　　[临床意义]　　

　　1、化脓性脑膜炎，流行性脑膜炎蛋白质含量为3-6.5g/L；结核性脑膜炎刺激症状期蛋白质含量为0.3-2.0g/L，压迫症状期为1.9-7g/L，麻痹期为0.5-6.5g/L；脑炎蛋白质含量为0.5-3.0g/L。

　　2、造成脑脊液循环梗阻的疾病，如脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤等，其蛋白质含量可在1.0g/L以上；　　

　　3、脑软化、肿瘤、退行性病变等，脑脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。

　　4、多发性神经根炎、麻痹性痴呆、脑血栓、浆液性脑膜炎、流行性脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑脊髓梅毒、脊髓灰质炎等脑脊液蛋白亦增加。

　　2、蛋白电泳　　[正常参考值]　　前白蛋白：0.03-0.07； 白蛋白：0.51-0.63；　　α1-球蛋白：0.06-0.08； α2-球蛋白：0.06-0.10；　　β-球蛋白：0.14-0.19； γ-球蛋白：0.06-0.10。

　　[临床意义]　　

　　1、前白蛋白增高：常见于舞蹈症、手足徐动症、帕金森病等；前白蛋白减少常见于脑膜炎。

　　2、白蛋白增高：常见于脑血管病，如脑梗死、脑出血等；白蛋白减少见于脑外伤急性期。

　　3、α1-球蛋白增高：常见于脑膜炎、脑脊髓灰质炎等。

　　4、α2-球蛋白增高：常见于脑肿瘤、胶质瘤和转移癌等。

　　5、β-球蛋白增高：常见于某些退行性变如帕金森病、外伤后偏瘫等。

　　6、γ-球蛋白增高：常见于脑胶质瘤、周围神经炎、多发性硬化症、视神经脊髓炎、脑部感染、重症脑外伤、癫痫等。

　　3、葡萄糖定量　　[正常参考值]　　成人：2.8-4.5mmol/L：　　儿童：3.1-4.4mmol/1； 婴儿：3.9-5.0mmol/L。

　　[临床意义]　　

　　1、脑脊液葡萄糖增高：新生儿、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、早产儿等。

　　2、脑脊液葡萄糖降低：神经梅毒、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、常见于急性化脓性脑膜炎、脑瘤和低血糖等。

　　4、氯化物测定　　[正常参考值]　　成入：120-132mmol/L；　　儿童：111-123mmol/L； 婴儿：110-122mmol/L。

　　[临床意义]　　

　　1、增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。

　　2、减低：化脓性脑膜炎、见于流行性脑膜炎等细葡性脑膜炎，特别是结核性脑膜炎时较为明显。病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、脑肿瘤和中毒性脑炎等，氯化物含量稍低或无显著变化。

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　　三、酶学与免疫学测定：　　1、脑脊液酶学测定　　[正常参考值]　　转氨酶（ALT、AST）：约为血清酶活性的1/2；　　乳酸脱氢酶（LDH）；约为血清酶活性的1/10；　　磷酸肌酸激酶（CPK）：低于血清酶活性。

　　[临床意义]　　

　　1、ALT、中枢神经系统转移癌、AST活性增高：常见于脑梗死、急性颅脑损伤、脑萎缩和中毒性脑病等。

　　2、LDH活性增高：常见于细菌性脑膜炎、脱髓鞘病、脑血管病和脑瘤等有脑组织坏死时。

　　3、CPK活性增高：蛛网膜下腔出血、结核性脑膜炎、慢性硬膜下水肿、脑供血不足、进行性脑积水、多发性硬化症、脑肿瘤、继发性癫痫、常见于化脓性脑膜炎等。

　　2、脑脊液免疫球蛋白测定　　[正常参考值]　　IgG：10-40mg/L； IgA：0-6mg/L；　　IgM：0-13mg/L； IgE：很少量。

　　[临床意义]　　

　　1。IgG增高：常见于神经梅毒、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、小舞蹈病、神经系统肿瘤。

　　2。IgA增高：肿瘤、结核性脑膜炎、常见于化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎等。

　　3。IgM增高：常见于化脓性脑膜炎、肿瘤、多发性硬化症和病毒性脑膜炎等。

　　4。IgE增高：常见于脑寄生虫病等。

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　　四、其他测定：　　1、压力测定　　[正常参考值] 患者取测卧位时测定：　　成人：0.69-1.97kPa；　　儿童：0.69-1.96kPa； 婴儿：0.29-0.78kPa。

　　[临床意义]　　

　　1。压力增高见于：　　

　　（1）颅内各种炎症性病变：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎。

　　（2）颅内非炎症性病变：硬膜下血肿、脑肿瘤、脑积水、麻痹性痴呆、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、癫痫大发作、脑出血、脑膜血管梅毒、铅中毒性脑病、脑脓肿（未破者）、颅内静脉窦血栓形成、脑损伤等。

　　（3）颅外因素：高血压、头部局部瘀血、动脉硬化、浑身瘀血性疾病和某些眼病等。

　　（4）其他因素：深呼吸时、压腹、喷嚏、咳嗽和哭泣等。

　　2。压力降低见于：　　

　　（1）脑脊液循环受阻：枕大区阻塞、脊髓压迫症、脊髓蛛网膜下腔粘连、硬膜下血肿。

　　（2）脑脊液流失过多：颅脑损伤后脑脊液漏、短期内屡次放脑脊液、持续性脑室引流。

　　（3）脑脊液分泌减少。

　　（4）不明原因的颅内压降低（低颅压症候群）。

　　（5）穿刺针头不完全在椎管内。

　　2、比重测定　　[正常参考值] 1.005-1.009。

　　[临床意义] 脑脊液比重增高常见于脑系炎症、肿瘤、糖尿病、尿毒症和出血性脑病等。

　　3、酸碱度及气体张力测定　　[正常参考值]　　pH：7.28-7.32； HCO3-：22mmol/L；　　Po2：5.3-5.9KPa； PCO2：5.9-6.7kPa。

　　[临床意义]　　

　　1。脑膜炎双球菌性脑膜炎、糖尿病昏迷、结核性脑膜炎时，脑脊液pH值常减低。

　　2。急性脑梗死时，脑脊液pH值及PO2降低，而乳酸升高，对判断脑缺氧、代谢和脑血流有帮助。

　　4、色氨酸试验　　[正常参考值]阴性。

　　[临床意义] 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性脑膜炎，均可出现阳性反应。凡外观为无色透明的脑脊液，本试验阳性，则多为结核性脑膜炎。

　　5、乳酸定量试验　　[正常参考值]1.0-2.8mmol/L。

　　[临床意义]脑脊液乳酸含量增高常见于化脓性脑膜炎、脑脓肿、急性脑梗死、低碳酸血症、脑死亡、癫痫大发作或持续状态、脑血流量明显减少、结核性脑膜炎、脑积水等。

　　6、谷氨酰胺测定　　[正常参考值]0.41-1.61mmol/L。