儿童更常见脑瘤-髓母细胞瘤

　　髓母细胞瘤是较常见的儿童肿瘤之一，在10岁以下的儿童中，发病率约占全部肿瘤的20%~30%，发病高峰年龄为5岁，男性略多于女性。该肿瘤位于后颈凹，在小脑蚓部和第四脑室中线附近，晚期肿瘤在脑脊液内播散。

　　髓母细胞瘤来源于未分化的原始神经外胚层，虽然形态上与幕上原始神经外胚层肿瘤和松果体母细胞瘤有相似之处，但考虑到髓母细胞瘤的高发病率及其特点，医学界仍把它们识别为不同的疾病单元。

　　目前，髓母细胞瘤的标准治疗方案是以手术、放疗、化疗为主的综合治疗。综合治疗使患儿的生存率明显延长，但治疗的毒付作用已造成医学界的广泛关注，而以减少远期毒付作用为目的的现代研究也已取得一定进展。

　　治疗历史演变

　　对于髓母细胞瘤，单纯的外科切除术基本上不可能治好，因为肿瘤位于后颅凹，手术后的局部复发或随脑脊液播散到整个中枢神经系统，均可引起治疗失败。上世纪50年代，放疗作为手术后辅助治疗进入临床实践，全脑、全脊髓照射（CSI）36~39Gy、后颅凹追加50~54Gy的放疗策略，使得疗效获得明显改善。具有代表性的临床报告是挪威1960-1977年间111例髓母细胞瘤的治疗结果。该报告显示，病人的5年生存率由1970年前的0提高至53%。这期间手术技巧和麻醉技术的进步对生存率的提高有一定作用，但主因是手术后放疗的应用。80年代后，人们对辅助治疗又进行了多方探索，包括放疗分割方案、三维适形放疗（3D-CRT）、适形调强放疗（IMRT）、降低放疗总剂量和化疗的介入等等。

　　危险评估

　　由于髓母细胞瘤的十分发病率低，因而临床试验都是国际多中心协作研究。入组前应对患儿的病情危险进行评估。

　　手术完全切除或有少量残留病变（<1.5cm3〉、且无远处转移者属于中危组（average risk），这组病人虽然也有提高生存率的必要，但目前对其治疗效果已较满意，研究的关键问题是如何减轻远期毒付作用。不符合上述标准的所有患儿均属高危组（high risk），其中肉眼可见有脊髓转移或幕上水平颅内转移的患儿预后较差，这组患儿治疗的主要方向是提高生存率，也要考虑远期反应。而对于3岁以下的患儿，无论手术切除是否完全或是否发生转移，均属于高危组。

　　综合治疗方案

　　目前，髓母细胞瘤的标准治疗是以手术、放疗、化疗为主的综合治疗。对中危组患儿，CSI照射剂量为24Gy，高危组为36Gy，后颅凹追加55Gy。幕上脑组织和（或）脊髓有肉眼转移时，也要追加剂量。高危组手术后必需化疗，特别是3岁以下的幼儿。常用的化疗药物有长春新碱、顺铂、氨甲蝶呤、足叶乙甙和环磷酰胺等。

　　在治疗方面，对某些问题仍无统一认识，如美国医师倾向手术前放化疗或同步放化疗，而欧洲医师常采用手术后序贯放化疗。关于质子治疗的应用、大剂量化疗结合造血干细胞解救治疗的应用、减少放疗剂量等问题，也需在循证医学基础上达成共识。

　　综合治疗的远期毒付作用

　　目前，髓母细胞瘤病人治疗后的10年生存率约为45%~70%，这些长期生存的患儿出现不少治疗造成的毒副反应，严重影响了其生存质量。

　　对内分泌系统的影响.髓母细胞瘤治疗对内分泌系统的毒付作用主要是由于垂体和下丘脑的放射损伤造成的。其中生长激素减少是较常见的内分泌功能异常，发生率为40%~80%，与剂量呈正相关，照射剂量达18Gy时即可发生。临床上应用重组人生长激素进行代替治疗，病人在青春期前应用该治疗效果更好。而治疗致甲状腺功能低下的发生率为8%~60%，表现为血中甲状腺素水平降低、促甲状腺素水平升高。

　　对骨、关节的影响.髓母细胞瘤治疗对骨髓发育的影响可致身高减低，以腰椎较为明显（坐高减低），女性和年龄小的病人表现更明显，但颈椎3、4锥体基本不受影响，主要因该处为全脑照射野与全脊髓照射野的连接处，剂量常因不均匀而有所降低。骨密度的降低还可引起骨、关节疼痛，活动困难。

　　对神经心理发育的影响.大量文献报告，髓母细胞瘤治疗对患儿神经心理发育的影响是终生的，如学业、工作及婚姻问题等。调查显示，病人就业率比正常人群低10倍，驾车可能性低28倍，在智商、注意力、记忆力、计算能力和语言等方面也存在缺陷。其发病机制是多方面的，可能的机制包括脑灰质变薄、脑毛细血管损伤、射线对髓鞘膜的直接氧化效应、射线对神经元、脑白质量减少和胶质细胞的直接杀伤等。

　　第二原发癌.长期随访发现，髓母细胞瘤患儿发生第二原发癌的危险增加，这是较严重的长期毒付作用。美国和瑞典学者对1262例髓母细胞瘤病人进行的多中心研究表明，在1973-1992年间，共发现20例第二原发癌，比预计高5.4倍。腮腺癌、肛门直肠癌、胰腺癌、子宫颈癌和甲状腺癌的发生危险增加10倍以上。由于对这一问题的研究需要10年以上、甚至长达30年的随访，而且放疗和化疗本身都是致癌因素，环境中也可能存在致癌因素，因而在具体分析每例病人时，经常非常难确定其致病原因。但假若第二原发癌发生在照射野内或其边缘，可提示这是放疗造成的第二原发癌。

　　听力丧失.治疗造成的感觉神经听力丧失的发生率为34%左右（其中Ⅲ-Ⅳ度占9%~48%）。放疗和化疗都与听力丧失有关，二者同时应用损伤更大。应用3D-CRT或IMRT照射减少内耳照射量，会使重度听力丧失的比例明显下降（64%对13%）。

　　另外，髓母细胞瘤的治疗对心肺功能、食道、皮肤等器官也可产生不少长期损伤。其对后代健康的影响也倍受关注，但目前看来，癌症患儿的后代发生癌症、遗传病、畸形等的危险并未增加。

　　现代治疗进展

　　为了减少髓母细胞瘤治疗的远期毒付作用，自上世纪90年代以来，多个国际协作组进行了有益的探索，相关研究主要集中在放疗领域。

　　减少放疗剂量 1996年的前瞻性随机研究将全脊髓剂量由36Gy/20f减至23.4Gy/13f，但因为脊髓复发率有所增加，迫使该研究提前终止。

　　联合化疗2003年的国际多中心研究比较了放疗前化疗与单纯放疗的疗效，发现化放疗组5年无事件生存率更佳。2005年以后，国外有3篇论文对高危髓母细胞瘤病人应用小剂量化疗结合自身造血干细胞解救治疗，均取得良好效果。化疗在综合治疗中的临床价值是肯定的，对该疗法的较终评价有待更多病例的证实。

　　电子束照射 电子束脊髓野照射一度被认为是减少椎体前结构放疗剂量的一种方法。但棘突对电子线有屏蔽，剂量不够均匀，引起脊髓肿瘤复发率有所增加。目前认为，电子束照射优点不多，急性反应和远期反应均与光子照射没有差异，有被其他放射线所代替的可能。

　　超分割放疗 有关超分割放疗的研究日益增多。法国学者对中危组48例病人进行超分割放疗，CSI36Gy，后颅凹追加到68Gy，3年无进展生存率为81%，患儿2年内智能未见减退。

　　IMRT IMRT对健康正常组织的剂量超过5Gy时，其保护作用优于三维适形放疗。

　　Tomotherapy治疗 螺旋断层放疗系统（Tomotherapy）是动态调强的一种类型，可更好地屏蔽锥体，靶区适形性也更好，而且能令腺体和脊髓照射一次完成，不存在两个野联接处的剂量重叠或漏隙，不足之处是整体剂量有所增加。

　　质子放疗 质子放疗是近些年来髓母细胞瘤治疗进展的亮点之一。质子束的物理性能好，射线能量在穿透人体组织的较终P位释放，形成剂量高峰（即Bragg峰），这一特性使靶区剂量非常高，而周围正常组织得到有效保护，椎体前的心脏、食道、大血管区接近零照射。目前美国麻省总医院正在进行多中心前瞻随机临床研究，其结果将拭目以待。