肿瘤外科治疗的误区和问题

　　
　　肿瘤外科治疗的主要特点如下：

　　1、肿瘤外科治疗的无瘤原则与无瘤观念：肿瘤外科手术更加强调无瘤观念，主要目的在于防止医源性播散，防止发生无需要的种植和转移。这一观念应体现在外科治疗的始终，如术中应减少无需要的与瘤体的接触，避免不正确手法的探查与无谓的挤压肿瘤等，术中在肿瘤切除前后，应及时更换无瘤手术器械、洗手及更换铺巾等。

　　2、肿瘤外科治疗的少输血制品：越来越多的证据表明，恶性肿瘤手术后的复发和转移和围术期输用异体血制品有极显著的关系。围手术期应尽可能减少输注血制品，必要时可以采用自体输血技术，即手术前采血为手术回输备用。

　　3、肿瘤外科治疗的“第一次打击”：肿瘤治疗强调第一次打击，即首先手术治疗要尽量干净、彻底。

　　4、肿瘤外科治疗切除的范围：距离肿瘤边缘在横向与纵向上要尽量足够宽大，相应的区域淋巴腺要依照组、站彻底清扫，达到真正的治疗性手术。

　　5、肿瘤外科重视手术后随访和心理调整：强调病人术后要定期来医院复查，依照“生物-心理-社会”医学模式的要求，密切关注病人的生活质量及肿瘤的复发转移情况。

　　6、肿瘤外科治疗的其他方面：癌肿病人多需要限期手术、木前宜做好诊断和分期，尽可能避免单纯手术探查，合理应用微创外科技术等。

 　　肿瘤外科治疗常见误区一：单纯解剖学观点，忽视了肿瘤是浑身性疾病的局部表现

　　单纯追求手术切除的范围一度成为时髦，导致达到“扩大切除术”、“超治疗术”、“半体切除术”的程度。临床实践证明，单纯追求扩大切除范围并未达到提高疗效的目的，而手术的风险却增大了，手术造成的病残也加重了，病人的生活质量往往非常差。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳

　　外科手术虽是治疗恶性肿瘤的一个重要方法，但其指导思想和原则仅仅依靠解剖学观点是不够的。如何正确地选择手术病人，制定手术方案，确定手术切除的范围，使病人通过外科治疗达到优等的效果，这些问题需要结合解剖学、肿瘤生物学及病人个体的免疫状况来通盘考虑，才会获得满意的解答。

　　肿瘤外科治疗常见误区二：单纯外科治疗观点，忽视了肿瘤的个体化诊治原则

　　肿瘤外科手术治疗的优点是比较显著的，如：肿瘤对于外科切除没有生物抵抗；外科手术治疗不像化疗或放疗，没有潜在的致癌作用；外科治疗性手术，能治好大量未播散的肿瘤；外科还能提供较准确的疾病范围的证据，是确定肿瘤病理诊断的较重要的手段，以及提供肿瘤pTNM临床病理分期的机会。

　　热文 ：预防肿瘤的药物与食物成分 怎样预防癌症及其早期症状

　　肿瘤外科医生在治疗时首先要有综合治疗的观点。外科手术和放疗仅是局部治疗方法，而化疗、免疫治疗及中医中药则属于浑身治疗，将局部治疗与浑身治疗方法综合应用，因病制宜，因人制宜，实行“不同个体化的治疗”才会收到良好的治疗效果。

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　　肿瘤外科治疗常见误区三：以外科基本方法来对待肿瘤，忽视了肿瘤外科的特殊要求，以及与良性疾病外科治疗的异同

　　只有在肿瘤诊治中自觉运用肿瘤外科知识，努力实践，才会不断提高我们的肿瘤诊治水平，得到更好的治疗效果。

　　如何看待肿瘤外科治疗术？手术范围应扩大还是缩小？在近来召开的首都国际癌症论坛上，蒋彦永教授对肿瘤外科几个基本问题的探讨造成了医生们的关注。

　　随着人们对肿瘤生物学特性的不断深入了解，对癌症的认识已从它是一种局部的疾病，上升到认为它是一种浑身性疾病。

　　当肿瘤从一个细胞渐渐发展成一群细胞，在达到109细胞数之前，肿瘤的生长仅凭周围的组织液供其营养。在此之后，肿瘤细胞分泌的促血管生长因子开始促毛细血管生长，建立了对肿瘤的供血。有毛细动脉的进入，必然也就有毛细静脉的引出。

　　从理论上讲，肿瘤细胞就有可能进入毛细静脉，继而转移至远离肿瘤原发地的其他部位。目前临床上能较早发现的肿瘤，大概其直径在1厘米左右，相当于107细胞数。因而当肿瘤被确诊时，有一些肿瘤细胞可能已离开局部，潜存于其他部位，成为周身性疾病。

　　根据此理论，用外科手术在局部切除肿瘤，无论切除范围有多大，也不可能将肿瘤完全切尽，必需辅以其他治疗。肿瘤治疗的四个相关问题。

　　1、无瘤生存期是否科学？

　　所谓无瘤生存期是指患者在手术后随诊观察中，从临床和特殊检查中未能发现有肿瘤的存在，是和在随诊过程中检查到有肿瘤的带瘤生存的情况相对而言的。我认为这一名词更不科学。

　　不少患者在术后3年、5年、10年观察中未能发现肿瘤，就被归入3年、5年、10年无瘤生存，但到第4年、第6年、1年又发现有肿瘤复发或转移。应该说这种肿瘤在患者术后就已经存在于体内，所谓的无瘤生存是不对的。稍有经验的肿瘤外科医生会举出大量此类例子。如某外科前辈在肺癌术后前5年随诊检查并未发现有肿瘤存在，也该属于无瘤生存，但在5年后他因较严重的食物中毒后不久，突然出现肿瘤在两肺的广泛转移，很快就去逝了。

　　据病理科介绍，不少肿瘤手术后患者，至死未发现有肿瘤复发或转移，也不是死于肿瘤，但尸检常发现有较多的肿瘤存在。类似例子举不胜举。因而我认为无瘤生存期这一名称应该取消，可采用“未检出肿瘤的生存期”。 

　　2 、治疗与姑息术怎样定义？

　　传统的肿瘤手术有治疗术和姑息术两大类。治疗术是指医生把用眼睛看得见、手摸得到和根据各种特殊检查能发现的，以及根据肿瘤的生物学特性（如胃癌转移淋巴腺的规律），该切除的肿瘤都已切尽。但实际上，包括胃癌、大肠癌等做了治疗性手术的患者的5年生存率一般在50%左右，有一半做了治疗术的患者在5年后肿瘤又复发或转移了。即便一些早期癌，病人5年生存率也不会是接近满分。“治疗术”这一名称，是在肿瘤是一种局部疾病的观点下产生的名称，我认为不够科学。

　　基于肿瘤是一周身性疾病的观点，外科手术只是达到减瘤目的。治疗术应该改称为很大限度的减瘤术，即医生把用眼睛能看见、手能摸到、根据医学知识应该切除的肿瘤都已切除，但不是所有的肿瘤都已被切尽。因而，手术后还需要随诊，进行必要的辅助治疗。

　　姑息术应该改称为合理的减瘤术，即医生明知未能把已发现的肿瘤全部切除，只是为了改善患者的生活质量和延长患者的生存时间，进行了合理的减瘤手术，且为进一步进行其他辅助治疗创造条件。

　　基于上述认识，外科手术在肿瘤治疗中虽然只能达到一个减除肿瘤负荷量的作用，但依然是肿瘤治疗的优选和较重要手段。

　　3、 手术范围是缩小还是扩大？

　　从乳癌手术演变的趋势看，今后肿瘤手术发展的趋向应该是缩小。近些年兴起的哨兵淋巴腺活检术，亦是在缩小肿瘤手术范围方面所做出的努力。Halsted提倡的乳癌治疗术认为清除腋窝淋巴腺是彻底切除肿瘤的重要条件。到乳腺肿块切除术时，清除腋窝淋巴腺的目的是为了对肿瘤的分散作出判断，以指导其他辅助治疗。

　　然而否每个乳癌手术都必需进行腋窝淋巴腺清除呢？通过对哨兵淋巴腺的研究，发现若哨兵淋巴腺阴性，则腋窝淋巴腺阳性的几率为3%～5%。如能正确判断哨兵淋巴腺为阴性，则可无须常规做腋窝淋巴腺的清除。这样可以避免很多清除淋巴腺带来的上肢肿胀等并发病。

　　对甲状腺乳头状癌的手术早已从颈治疗术缩小为只切除甲状腺和相应的淋巴腺。经长期观察，其预后不次于颈治疗术，但患者的生活质量明显要好。

　　对十二指肠乳头部肿瘤的手术，由于现在各种检测技术的改良，可以较早地正确诊断。因而采用局部切除术，既是极少有并发病的十分安全的手术，又能切除肿瘤达到较好的预后。

　　4、 怎样使化疗更合理？

　　化疗在肿瘤治疗中占有一定的地位。对于实体瘤而言，由于肿瘤细胞的不均一性，化疗药物只能杀伤其中的一部分，因而非常难达到较好的控制肿瘤的目的。目前应用时间较久的5-Fu和丝裂霉素，根据大量病例的统计，其有效率仅为18%～19%。

　　较合理的办法是对每个患者的肿瘤像用抗菌药那样做肿瘤药物敏感试验，但过去对肿瘤的药物敏感试验都是将肿瘤细胞做平面培养，在这种条件下生长的肿瘤细胞变为了扁平状，它的许多生物特性发生了改变。虽然培养的结果是敏感的，但用于患者往往不敏感。现在已有了立体培养的方法，在这种条件培养下肿瘤细胞维持原来的性状，用各种化疗药物做敏感试验，其有效率大约为20%。此方法如能推广，则有20%的患者可能从化疗中得到益处，而80%的患者由于对药物不敏感而无需采用化疗。

　　腹腔内化疗也已渐渐开展，特别是配合热疗，已收到较好的效果。局部化疗会使化疗药物到达肿瘤的浓度非常高，可有效地控制肿瘤，还可避免化疗药物对周身组织的毒付作用。今后肿瘤化疗应该更多地采用局部化疗而尽可能减少周身化疗的应用。