晚期胃癌的姑息性治疗方法

　　由于胃癌诊断技术的进步，定期的胃癌高危人群的普查，使日本早期胃癌检出率大幅提高。20世纪90年代以来，大宗的病例统计分析报中，早期胃癌占全部胃癌比例均在45%以上，因此胃癌治疗切除率明显上升。中岛氏报告治好切除率由20世纪40年代的59.3%上升到80年代83.5%。相反，在欧美国家和我国，某些报告胃癌治疗性切除术只占23%～30%，其原因一是晚期进展期病例占比例大，二是对胃癌治疗性手术的观念和认识问题。因而姑息性切除在外科治疗中仍占重要地位。

　　胃癌根据其治疗切除彻底性分为十分治好切除和相对治好切除两种。前过生日手术范围和病理检查结果表明淋巴腺廓清范围大于病理检查淋巴腺转移阳性范围。例如胃癌施行治疗Ⅱ手术，病理检查结果表示切除的第一站淋巴腺转移，而第二站淋巴腺无转移。后者是指手术范围和病理检查结果表明淋巴廓清范围等于病理检查淋巴腺转移阳性范围。例如胃癌施行治疗Ⅱ手术，病理检查结果显示第二站淋巴腺转移。

　　胃癌姑息性切除术

　　胃癌姑息性切除术是指因癌肿浸润和/或转移病灶的扩散，而未能完全切除者。从姑息性切除角度，也分为十分姑息切除和相对姑息切除。前者指定肯定有癌残留的胃切除，后者从定义上讲不属治疗性切除，但癌肿也有可能已完全切除。

　　临床上胃癌姑息性切除是指十分性胃癌姑息切除术。对患者浑身状况尚可，胃原发灶切除不甚困难，也不会因而而造成癌瘤扩散，但已经有远处转移，无法施行治疗性手术，均可施行胃癌姑息性切除和选择简单易行的消化道重建手术。必需强调指出：

　　（1）对能行治疗手术的病例，决不草率地作姑息性切除。

　　（2）对能行姑息切除的病例，也决不能作简单的改道手术或放弃切除。

　　（3）根据患者浑身状态和局部情况，可同时施行有限范围的转移淋巴腺摘除。

　　正确的胃癌姑息性切除应当达到：

　　（1）消除胃癌原发灶

　　（2）有效地减少体内癌细胞负荷，降低因癌瘤导致的中毒症状，促进食欲，改善生存质量。

　　（3）为其他综合性治疗创造有利条件。

　　（4）延长生存期。

　　下面介绍几种姑息治疗晚期胃癌的方法：　　

　　二线化疗

　　晚期胃癌的二线治疗方案尚未确定，相关研究相对较少，总体疗效较前列方案低，有效率约20%。已经有临床研究表明，与仅给予优等支持治疗相比，二线化疗也能缓解症状并延长生存期。

　　原则上，前列治疗未选取的药物均可作为二线治疗方案考虑。对于接受胃癌治疗手术后的病人，若复发转移发生于辅助化疗结束1年以上，亦可考虑重新应用辅助化疗方案。

　　与乳腺癌、结直肠癌等肿瘤相比，胃癌病人的体力状态和治疗耐受性均较差，前列化疗失败后，该问题更突出，因而晚期胃癌的二线化疗方案选择应更为慎重，尽可能选择可避免发生前列治疗过程中主要不良反应的方案，应格外注意保护病人的生活质量。

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　　维持治疗

　　对于晚期胃癌病人，治疗获益后如何维持治疗也是临床常见问题。仿效晚期结直肠癌OPTIMOX研究，对前列治疗有效或稳定的晚期胃癌病人，在疾病获控制后予单药维持，直至疾病进展后进行二线化疗。这种“打打停停”的维持治疗模式可能在保证持续化疗、取得良好抗肿瘤效果的同时，减轻了不良反应，增加了病人耐受性，并改善了其生活质量。

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　　目前，日本学者 在顺铂+TS-1前列治疗获益后给予TS-1单药维持，进展后更换为二线化疗。我国沈琳教授牵头的PACLIC-C随机对照临床试验，比较卡培他滨+紫杉醇治疗4个周期后序贯卡培他滨单药维持，与传统顺铂+卡培他滨治疗6个周期后的PFS。该研究尚在进行，期待其能为晚期胃癌单药维持治疗模式提供中国人群的高级别循证医学依据。　　

　　靶向治疗

　　ToGA试验是较早的一个公布结果的Ⅲ期临床研究，为胃癌病人带来了希望。该研究显示，化疗联合曲妥珠单抗治疗，病人中位生存期显著长于单用化疗者（13.5对11.1个月），有效率也显著提高（47.3%对34.5%），在安全性方面并未出现非预期不良事件。对于HER-2过表达的病人， 在化疗基础上应用曲妥珠单抗。

　　西妥昔单抗或贝伐珠单抗联合化疗的Ⅲ期临床研究尚在进行中，目前已发布结果者多为针对西妥昔单抗、贝伐珠单抗或mTOR抑制剂RAD001（依维莫司）的小样本Ⅱ期临床研究。ILson设计了贝伐单抗联合改进DCF方案治疗进展期胃癌的Ⅱ期临床研究，研究较终结果显示，病人6个月PFS率达83%，3/4级嗜中性白细胞减少发生率为49%，但仅约7%伴发热，仅1例病人发生肠胃穿孔，无其他治疗相关不良反应，总体不良反应可耐受。　　

　　相较之下，西妥昔单抗联合化疗的安全性更好，多项Ⅱ期研究报告其客观有效率约50%~60%。目前研究主要是针对其疗效预测分子标志物。意大利学者发现，在接受西妥昔单抗联合FOLFIRI或DP（多西他赛+顺铂）治疗的病人中，存在KRAS或BRAF突变与否与疗效无明确相关性。在沈琳教授的EXTRA研究中，52例病人无1例出现KRAS基因突变，提示KRAS/BRAF基因突变可能不是西妥昔单抗治疗进展期胃癌疗效的预测指标，但在该研究中，血清表皮生长因子受体（EGFR）配体TGFα的表达与疗效和TTP有明显相关性，值得进一步探讨。