胃癌区域淋巴清扫术的必要性

　　胃癌手术治疗只有一次机会

　　从治疗角度看，胃癌手术治疗只有一次机会，不象良性疾病还可以再次手术，外科医生要从细胞学的而不是肿块的观点来对待胃癌手术，将无瘤观念贯彻手术始终，不可是防止术中的医源性播散，还有基于细胞概念的治疗切除。立足于细胞学基础，在目前治好胃癌仍依赖外科手术时，术后的结局只有两个，肿瘤细胞术后有残留的晚期和没有残留的早期。

　　胃癌区域淋巴清扫术的必要性与胃癌的转移特点

　　外科手术无法对于已经形成转移病灶的病人进行治疗性切除。而胃癌从上世纪50年代以来的临床研究也已经证明胃癌淋巴转移遵循一定的规律，在胃的周围形成以3层次淋巴腺管网为基本结构的相对独立的胃区域淋巴引流系统。

　　进一步研究发现胃癌淋巴道转移十分复杂，影响因素不少，淋巴性转移具有不确定性，存在既经常出现违反规律的现象又有规律，胃癌淋巴腺转移并不限于癌灶周围的胃旁淋巴腺群，而且按，2，3站的顺序转移者仅约半数，常有呈跳跃性转移者。

　　少数早期胃癌即可发生淋巴腺跳跃式转移，随着胃癌侵袭深度的加深，淋巴腺转移的频度和距离依次增加，由于临床发现的胃癌病人为进展期病例，淋巴性转移率达到70-80%，第二站经常受累及，其中1/3将转移到腹主动脉旁，而且因为、2、3站淋巴腺均有淋巴管区域淋巴腺的终点（16组）直接交通，可能发生“跳跃”转移。

　　我们的资料显示No16组淋巴腺转移阳性3/4源于常规淋巴腺站的逐级转移，而1/4系跳跃转移。并且证明手术完整切除胃癌原发灶及其所属区域淋巴腺是提高病人5年生存率的主要手段。

　　我认为胃淋巴腺网和胃癌淋巴道转移的分层分组都是相对的，尽管小部分病例依据No16的肿大变硬或者颜色异常等现象可以提示有无腹主动脉旁淋巴腺的肿瘤转移，可是基于细胞学的观点，尽管有诸如肿瘤的生长方式，大体类型，分化程度，侵润深度，肿瘤大小给予我们判断No16组淋巴腺转移概率的帮助，仅仅靠医生的经验在术中无法精确判断No16和N2站淋巴腺有无转移，即使是有一些人推崇的所谓纳米碳示踪技术也不过是挂以高科技的噱头，因为只有部分淋巴腺结构改变才会出现碳的沉积显影，而对于大量相对较小的细胞群或者淋巴腺结构完全改变的则无法显示。

　　因而，鉴于胃癌细胞转移的复杂性，做胃癌治疗手术时应该将胃本身及其相对独立的淋巴引流系统，包括腹主动脉旁淋巴管网作为一个整体考虑予以清除即胃癌原发病灶切除和区域淋巴清扫术。

　　胃癌热文：幽门螺旋杆菌是胃癌的传染源  PETCT胃癌术后化疗效果评价

---

　　区域淋巴清扫术的现状与难度

　　可以认为胃癌D1 ，D1+，D2+ 等术式是不同程度的胃区域淋巴清扫手术，可是是典型的治疗手术的机会主义者，作为一个肩负救人使命的医生不应该是机会主义，而是要尽力做到完美。D1，D1+术相对简单， D2已有一定难度，而做到完全的区域淋巴清扫手术较为困难的是D3手术。

　　胃区域淋巴清扫手术之腹主动脉旁淋巴腺清扫上部涉及解剖关系复杂，有下腔静脉，左肾血管，门静脉，腹腔动脉，肠系膜上动脉及膈下动脉以及腹腔神经系统，左侧肾上腺及其血管支。需要特别注意术中仔细分离解剖，并且对一些变异的血管进行合适的处理。

　　而且肿瘤转移是以细胞不是以肉眼可见的肿块为单位进行的，为了单位，手术时有可能转移的肿瘤细胞还位于胃周广泛散布的的淋巴管网内或者极小的淋巴腺内，所以胃周淋巴的清扫不是几个淋巴腺的摘除而是胃引流区域的淋巴腺以及其管网系统的彻底清扫。

　　从我们的实践结合国内外同行的经验，经由腹右后侧进路进行D4手术较为方便，倘若手术中按解剖层次进行，操作仔细、轻柔，结扎可靠，止血彻底，一般手术不会出现大出血和严重的并发病。从80年代日本学者开展扩大淋巴腺清扫手术以来随着技术的熟练，D4手术并发病的发生率与D2，D3已经没有差别，住院死亡率仅0.8% ，而且研究结果也令人满意。

　　当然有无专业化训练（手术经验包括个人与医院两方面）的胃癌手术结果显示手术死亡率和并发病明显不同，所以强调对外科医生进行胃癌手术专业化训练的必要性。

　　因而，作者认为胃癌原发病灶切除及相对独立的胃淋巴引流系统的完整清扫才是胃癌的标准手术。不管是手术结果的统计需要还是手术治疗，胃癌区域淋巴清扫术都应该得到重视。（赵平）