晚期癌症患者为什么难住院?

　　秦金培在生命的较后两个月里屡屡住院被拒，这样的经历让人唏嘘。在上海市，每年有3.7万名晚期癌症患者死亡，他们面临着和秦金培相近的遭遇，而他们都是医保患者。为什么这些患者不受欢迎？为什么医院要想方设法将他们拒之门外？医院有哪些苦衷？患者的无奈反映了什么？

　　癌症晚期患者就医被拒、被迫辗转不同医院的困境，折射出当前医疗体制的某些困境和复杂的医疗现状。

　　新闻回放——较后2个月辗转5家医院

　　2011年年底，58岁的上海市民秦金培，因突发脑梗，入住上海市杨浦区中心医院，检查出肺癌，医院建议其到大医院进一步治疗。

　　2012年1月17日，秦金培在上海肺科医院住院，被确诊为肺癌晚期，且已转移到脑部。在做完各项检查，经过一期化疗之后，秦金培被上海肺科医院要求出院。

　　1月31日，在出院两天后，秦金培再度突发脑梗，于是继续到杨浦区中心医院急诊科治疗。其间，医生建议他到上海华山医院进一步治疗。

　　2月4日，秦金培家人拨打“120”急救热线，由救护车送至上海华山医院，在华山医院急诊科做完检查后，医院回答无法住院。之后，秦金培在隐瞒病情的情况下，住进上海长海医院神经内科病房。

　　2月6日，在得知秦金培的病情之后，秦金培被医生要求出院。

　　当天，秦金培家人再次拨打“120”，由急救车送至上海肺科医院。但医院认为秦金培有严重的脑梗，肺科医院并不适合救治。秦金培再次被送至长海医院，暂时安置在急诊留观室。

　　2月7日，经多方打听，秦金培被送到上海杨浦区市东医院，住进普外科。

　　2月28日，秦金培按规定离开市东医院，来到上海控江医院住院。秦金培的儿子秦岭担心父亲再度被医院“赶走”，向上海市委书记俞正声求救，并将求救信通过微博发至网上。公开信中，秦岭历数了父亲无法正常住院的遭遇。公开信很快在微博上四处转发，后被上海舆情部门发现，并建议俞正声回复。

　　2月29日晚上7时，上海市政府新闻办 微博发布了市委书记俞正声给秦岭的回信。在回信中，俞正声认为秦家遭遇“制度缺陷的伤害”，并承诺将争取在制度上有所改进。

　　3月1日，秦金培病逝。

　　“无论在上海，或者是北京、广州，大医院都不希望收治晚期癌症患者，尤其是本地的医保患者。”一所大医院的管理者告诉记者，在当前的医疗体制下，医院把这部分医保患者往外推，是被制度和现实双重压力逼迫的，比如患者太多、病房紧张、医保政策限制、上级要求的考核指标等，都是医院没办法解决的问题。

　　表面上看，医院拒收患者，违背了医院治病救人的天职。然而，通过对个案的剖析，反映出当前的医疗环境下，在优质医疗资源紧张和病源“饥饱不均”的现实下，医院与医院之间、医保部门与医院之间、优质医疗资源与患者就医需求之间的矛盾。而在博弈的过程中，被牺牲掉的，恰恰是处于弱势的患者群体的权益。

　　现象——住院难是普遍遭遇

　　“住院实在太难了。” 林海英几乎不愿意回忆当时的焦虑和两年来的经历。

　　两年前，林海英的母亲被查出晚期非小细胞肺癌，已经侵入到周边的淋巴组织。从诊断、手术治疗、化疗、放疗，一位癌症患者能经历的治疗“标准程序”都走了一遍。每一个过程都让林海英精疲力竭：要联系好的医院，找好的医生，等待择期的手术，等待腾空的病床，也等待着几乎不可能的医学奇迹。

　　两年间，母亲的肿瘤数次复发并较终脑转移，林海英也从无法接受到做好了心理准备。作为终末期患者，常规的治疗手段已没太多用处了。“但我不能眼睁睁看着母亲痛苦，必须要把她送进医院去。”林海英相信，住进医院，能获得更多的止痛手段，在母亲遇到突发状况时，能得到及时救治。

　　而这些基本的要求，小医院并不能满足，医疗设备、技术条件、医护水平等都不够。但林海英发现，大医院根本不愿收治享受本地医保的母亲。在化疗过程中，林海英明白了医保对医生和医院的限制。医保政策约束医院不能乱开药、乱用药，这些限制同时把肿瘤患者推到了一个尴尬的境地：一是很多前列化疗药物并没有进入医保，二是患者不愿选择医保为他们“挑选”的国产药物。

　　为了让母亲住院，林海英求助于在医院工作的同学，较后勉强在北京的一家三甲医院争取到一张病床，虽然不在肿瘤科，但能住进医院已足够让他欣慰。然而两周过去，医院告诉他，为了提高病床周转率，他的母亲需要出院。

　　较后的对策，是和医生“充分沟通”后，林海英钻了政策漏洞，办理假出院。也就是在住院满两周后，医生帮他的母亲办了一套出院手续，但其并没有真的出院，“隐身”几天后，再重新办一次住院。

　　上海的晚期肿瘤患者秦金培，先后被上海肺科医院、第二军医大学长海医院、复旦大学华山医院以“不具备救治条件”、“没有病床”等各种理由拒之门外，林海英看到这一事件后说：“只要亲属中有癌症患者的，都能体会到住院之难。”

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　　下一页：为何大医院不愿意收？

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　　问题——为何大医院不愿意收

　　原因一：医保政策逼医院挑患者

　　“总共就这么多钱，要是超过了，医保部门肯定要处罚医院，甚至会影响来年的预算，那么医院怎么办?这是政策逼着医院挑患者。”中山大学肿瘤医院医务处处长何韵说，面对医保政策的不通融，医院其实有很多苦衷。

　　据了解，上海施行的是总额预付制。这项制度规定，医保部门在每个医保年度的年初，会预算医保的总费用，把这笔钱交给医院。而医院当年获得医保总费用的多少，要以上一年度的医保总费用为基础，并结合医院上一年度的门诊、住院人次及次均费用等。

　　在这笔钱中，医院不能超支，否则就要自掏腰包。同时，医院还要增加住院人次、降低次均费用，争取来年得到更多的医保预算。

　　虽然医保政策各地不同，但对上海、北京、广州等地的大医院来说，患者数量庞大，医保政策都倾向于压制患者在医院的“消费”。比如广州地区采用的是定额付费制度，每看一位肿瘤患者，广州市医保部门向中山大学肿瘤医院支付20500元，向其他三甲医院的肿瘤科支付18000元。而深圳的支付费用要高于广州，每位患者支付24000元。

　　但对于肿瘤患者的费用“无底洞”来说，医院依然存在着“冒顶”的风险。因此，政策逼着医院内部纷纷出台各种规定来应对，比如要求患者住院不超过两周，用药上要求医生多用医保范围内的药物，开药行为更加自律。

　　何韵坦承，外地医保患者或自费患者不会受到广州市医保规定的约束。由于还没有实行全民医保，各种规章制度没有联网和接轨，肿瘤患者在外地大医院接受治疗，可拿着相关费用单据回原籍地报销。

　　有关专家指出，医保政策对本地的医保患者反而不公平。在政策引导下，形成了“医保逼医院，医院挑患者”的怪现象。

　　原因二：无形的指标压力

　　“患者一旦入院，住院时间较长，影响整体平均住院日。而患者平均住院日，是各级卫生行政部门和医保管理部门对医院工作效率、质量的评价指标。”卫生部中日友好医院医保办主任田献氢指出，晚期癌症患者到大医院就诊，确实存在很难收入院的情况。

　　降低平均住院日原本是为了解决住院难问题。田献氢指出，在床位一定的情况下，只有缩短平均住院日、提高周转率，才能接受更多的患者。但有专家指出这一指标的悖论所在：由于晚期癌症患者会“压床”，影响平均住院日，也让更多的患者无法入院，结果医院将晚期癌症患者单独挑出来，造成晚期癌症患者住院难。

　　晚期癌症患者住院，影响的指标不仅于此。一位大医院的肿瘤科医生告诉记者，收治晚期癌症患者，对医院的患者死亡率会产生影响，收多了这种患者，死亡率上去了，“面子”、“里子”都不好看。另外，晚期癌症患者基本做不了多少大检查，也无法动手术，主要是用药物来维持。为了平衡比例，只能在其他患者身上少用药、多做检查往回拉指标。

　　这位医生说，这些都是重要的医疗质量考核指标，医院会将这些指标分解到各个科室，要求灵活执行，但都没有考虑到晚期癌症的特殊情况。

　　下一页：大医院较不缺的就是病人

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　　原因三：大医院较不缺的就是病人

　　“大医院住院实在太紧张了，没有关系根本进不来。” 何韵说，秦金培被拒的都是大医院，而这些医院较不缺的就是病人。

　　住院之难，40岁的安徽急性髓性白血病患者潘小明深有感受。她从芜湖老家来到北京治病，“一个化疗疗程结束，当天就要搬离医院，腾出的床马上就会有新患者‘填’进来，半天都不会空。”曾有记者在浙江省肿瘤医院旁一些小旅馆进行调查，发现一些来自农村的患者，甚至租住几个月等待病床。

　　优质的医疗资源与患者需求之间的结构性矛盾，在肿瘤治疗领域体现得尤为明显。

　　有专家指出，肿瘤专业很多前沿技术，依赖高端检验、影像和放疗设备，也依赖医生的技术，在这种情况下，北京、上海等地垄断了优等质的肿瘤治疗领域医疗资源的大医院，就会吸引更多的患者，不断加剧住院难的情况，受到冲击的恰恰是秦金培这样的本地患者。

　　在采访中，一位医生向记者透露，晚期癌症因为没有太多“科研价值”，大医院的医生兴趣并不大。

　　他告诉记者，现在一些大型医院属于研究型医院，要承担各种各样的研究课题。大约20%的患者会入组进行对照组科学研究，而晚期癌症患者科研价值很小，由于各种治疗方法和手段基本试过，救治也很难创造奇迹，临床医生不感兴趣。

　　一位专家感慨，残酷点说，无论从经济学角度，还是从政策角度，晚期癌症患者是“价值链”上较后的一块，很大的各种价值已经在之前的诊疗中被“榨取”了，而较后的“小利”，难以打动大医院的心。

　　原因四：社区转诊困难

　　北京潞河医院肿瘤科主任裴文仲则遇到另外一个难题。他告诉记者，一些肿瘤患者本该回到社区卫生服务机构去救治，但现在社区都不愿意接手。

　　据了解，在社区卫生服务机构“六位一体”职能中，康复是其中一块，但是社区机构对收治肿瘤患者没什么兴趣。一位社区医生直接告诉记者，现在北京等地，社区由政府投入，吃的是“大锅饭”，干多干少一个样，为何要自找麻烦呢？

　　解决——政策调整+医疗纾困

　　如何能让秦金培住进医院?何韵指出，医保要调整政策，在医保用药、平均住院日、费用上与医院单独协商，扩大晚期癌症患者就诊的空间。

　　田献氢指出，从医疗机构功能分类的角度，应该设立一部分医院专门收治晚期癌症患者，比如临终关怀中心。

　　裴文仲认为，应该发展社区卫生服务机构的分流作用，提高医疗机构的服务能力，并在药物上适当放开，鼓励和引导终末期患者去社区。

　　在秦岭发出微博反映晚期癌症患者住院困境后，上海市施放出善意：将在全市18个区（县）各确立一个社区卫生服务中心，专门设立“舒缓疗护”病区，接纳所在区域内的癌症晚期患者，开展“居家宁养”等临终关怀服务。