肺结节是不是肺癌的癌前病变

来源：医生在线时间：2012/04/10 11:24 阅读：2124

　　肺部结节是临床上常见的一种肺部疾病，是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤。

　　由于肺部微小病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症状推断结节性质。对于孤立性肺结节的诊断方法，目前主要是影像学检查，正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段，简单无创易被患者接受。

　　肺部CT检查是进一步鉴别诊断的好方法，但CT检查虽有助于发现病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大误差。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查，特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义，能进行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高，许多学者认为其在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大。本组纤维支气管镜和痰细胞学检查均无阳性发现。

　　近年来，影像学的发展日益加快。特别是正电子发射体层摄影术（PETCT）的问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此具有比CT扫描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤较有效的非创伤性诊断手段。

　　CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型肺癌的诊断准确率很高。但是尽管CT导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高，但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移。肺部微小病灶楔形切除术与CT引导穿刺术比较，前者诊断准确率为接近满分，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率，因此在实际临床工作中，对于经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。

　　因为小结节常缺乏典型的影像诊断特点，特别小肺癌直径在2.0cm才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现，直径在1.0cm左右的病灶很难表现上述征象，因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。

　　肺癌常见的CT表现：

　　（1）分叶征：有深浅分叶之分。深分叶常规CT扫描可很好显示，细浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶征共12例。

　　（2）毛刺征：以远肺门侧显示概率很高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。本组肺癌患者表现毛刺征共8例。

　　（3）血管集中征：以近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高，是普通CT扫描的2倍。因为有的血管集中征仅存在于2～3cm层面上，普通CT易漏扫。

　　血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中，但出现率较低。该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。本组肺癌患者表现血管集中征共6例。

　　（4）胸膜凹陷征：典型表现为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为好。本组肺癌患者表现胸膜凹陷征共5例。

　　（5）空泡征：此征出现率不高。文献报道约30%左右。多见于恶性结节，良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此，此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义，此征象在常规CT扫描常无法确定，在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。本组肺癌患者表现空泡征共2例。

　　（6）磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌。随着MSCT的普遍应用，发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切，磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式（围绕肺泡壁生长，不破坏肺网架结构）或产生黏蛋白有关。Aoki等的研究表明，在小的周围型细支气管肺泡癌（bronchiolo- alveolar carcinoma，BAC）的亚实性结节中，实性成分增加提示恶性程度增高。

　　本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌，3例实性成分增加的亚实性结节为中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）为癌前病变，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中发现AAH的典型表现为＜10mm的磨玻璃样结节。在AAH和BAC的鉴别研究中，Takeshima等发现从AAH至局限性BAC（A型和B型），再进一步发展为腺癌（C型）是一个渐进的过程，在CT上从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还不能区分AAH与早期局限性BAC。尽管如此，＜10mm的单纯磨玻璃结节的发现均提示AAH或更为早期的局限性BAC形式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。

　　肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象，结合其它资料综合分析，并配合随访。

　　下一页：肺部结节是不是肺癌的鉴别要点

　　肺部结节是不是肺癌的鉴别要点：

　　（1）肺癌：年龄＞40岁，好发两上肺稍多；边缘短毛刺且趋向远肺门侧分布，边缘分叶，极少有钙化；有支气管阻塞及胸膜凹陷，少数有肺门及纵隔淋巴结节肿大；CT增强多在20～60Hu之间，而良性结节多＜15Hu；随访时生长速度中至慢，呈进行性增大。但值得注意的是病灶越小分叶越不明显，密度越淡而不均匀。

　　（2）结核性结节：多发生于上肺尖后段或下叶背段，但也发生在其它肺野；结核球轮廓清楚，边缘光滑，有包膜时呈双边淡薄影，球形干酪结核则边缘模糊、毛糙不规则，少数分叶，但也为浅分叶；密度均匀或不均匀，部分有斑点钙化及环弧形钙化；有支气管引流及扩张，近病灶胸膜外粘连，邻近肺野有卫星病灶，结核结节肺门方向可有细小纤维条索影；随访一般半年左右不会有变化，抗痨治疗后可吸收变小、钙化，或长年无改变。

　　（3）炎性假瘤：多位于肺的表浅部位，形态不一，可呈圆形、椭圆形或类圆形，也可呈驼峰状或不规则形。多为中等均匀密度，少数内见小钙化或小空洞；边缘多清楚而光滑，少数毛糙；增强扫描多数有较显著均匀强化，少数周边强化或不强化。

　　（4）硬化性血管瘤：多数表现为孤立性肺结节或肿块，极少数表现为多发。下叶多于上叶，右肺多于左肺（1.5∶1.0）。胸部CT平扫具有肺部一般良性病变的特点，表现为边界清楚，光滑锐利，密度均匀，内部可见散在钙化点，部分病灶内可有大片不规则的钙化，难与错构瘤相鉴别。

　　由于肺部微小恶性肿瘤生长缓慢，以月为单位观察其增长来判断定性是不可靠的，要以年为单位观察其大小变化。按惯例肺内结节3、6或12个月内结节增长不明显，多考虑良性结节，但国外研究发现肿瘤＜15mm，则肿瘤被机体肿瘤免疫相对抑制，处于免疫平衡状态生长缓慢，一旦平衡被打破，肿瘤会迅速增长。有报道认为，恶性肿瘤细胞生长倍增时间中位数为120d，肿瘤生长至直径10mm需10年，鳞癌长至直径20mm需8年，腺癌则需6年，当肿瘤＞20mm后会迅速长大和转移。

　　对于肺部小结节性病变的患者，由于存在恶性病变的可能性，早期及时诊断肺部微小肺癌，成为提高患者生存率的关键。