直肠癌治疗性手术治疗四原则

　　我国大肠癌发病部位约60%位于直肠，因为直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征，其外科治疗也具有一定的特殊性。一般治疗原则是：很大限度地保证手术的彻底性；很大限度地保证肛门及排尿和性功能。因此，直肠癌的治疗术包括以下四个原则。

　　◆充分切除直肠癌原发灶

　　与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱(男性)或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效。

　　某大医院对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后5年生存率达40.9%。否则仅将原发灶姑息切除意义不大。另外，

　　由于直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要的问题。一个理想的保肛手术应该具有较小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管；而欲满足后者，就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续性绝非理想的保肛手术。　　

　　◆合理清扫淋巴结

　　淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率。经过20余年的工作， 5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但对于是否行扩大治疗术的问题，国内的同道们一直在提出异议。尤其近年来腹腔镜的应用开展，这一争论日趋激烈。根据专家的研究结果，不论是从近期形态学观察结果(上方第2、3站转移率为14%及10%，侧方第3站转移率亦为10%)，还是从远期生存率情况(与80年代以前的病例相比生存率明显提高)来看，扩大淋巴结清扫是必要的。

　　同时专家的观察结果还表明，近年来同道们所担心的扩大治疗术易出现的合并症(出血多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等)除植物神经损伤外，均未增加;而植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，通过保留盆腔植物神经的功能性扩大治疗术得到了一定的改善。所以专家认为扩大治疗术在直肠癌的治疗中具有一定的优势，并没有增加并发症，对提高生存率是一理想的手术。

　　鉴于目前我国临床上治疗的直肠癌多为进展期的实际情况，对其进行扩大淋巴结清扫具有积极意义。目前国内大多数学者认为不必做常规侧方淋巴结清扫，对术前评估或术中发现侧方淋巴结肿大者，可选择保留神经的侧方清扫。

　　下一页：直肠系膜全切除术（TME）

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　　◆直肠系膜全切除术（TME）

　　许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察，指出尽管外科医生在直肠癌手术，尤其是实施保肛手术时，进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除，但是其局部复发率仍然居高不下。

　　Heald提出TME的初衷是寻找盆腔内复发的证据，他通过6例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶，从而指出：直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门。

　　有的人提出保肛手术的比例是衡量一个医院直肠癌治疗水平的标志，甚至主张要取消Miles手术，专家认为这种说法有悖于Heald的初衷。专家认为TME是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一，按照这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点。这一原则，可分为三方面内容：

　　(1) 要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。

　　(2)不要损伤骶前筋膜，尤其强调了不要损伤脏层筋膜的重要性。

　　(3) 直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝。

　　专家一方面认为这些原则的应用以及吻合技术，器具的开发应用可以明显提高保肛手术的比例，但决不应该认为TME就是保肛手术。而另一方面专家认为这一原则的提出也并非新的理论。

　　其要点之一‘要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离’，大家都知道，锐性分离是任何癌症手术必须遵循的原则，而有过直肠癌手术经验的人，都了解应该在骶前筋膜的两层中进行游离，(因其间为疏松的组织)否则，如果仅靠肠壁进行游离的话，不仅操作困难而且极易造成出血。

　　其要点之二“不要损伤骶前筋膜的壁层和脏层，专家觉得，只要在两层之间进行游离，轻易不会损伤筋膜，反之，如果病变较晚，已经侵犯了筋膜，有时则不得不切除部分筋膜，此时无法保证其完整性。如果病变更加严重，则无法行治疗术，谈保证筋膜的完整性也就失去了意义。

　　其要点之三“直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝”，Heald等人认为肠壁内的浸润距离远远少于系膜内的浸润距离，因此多数主张切除肿瘤下缘正常肠管1㎝即可，这样在行TME时将有4㎝肠管无血供，因此他们常规做吻合口近端结肠造口来预防吻合口漏。

　　吻合口近端结肠造瘘何以能解决吻合口处肠管的血运问题，对此专家没有经验。对此，专家认为按大多数学者对直肠癌壁内逆向浸润距离的研究结果，下切端切除3㎝的正常肠管是安全的。这样在实施TME时现有2㎝的肠管无血供，如果做吻合手术，就不会有血供不良，造成吻合口漏的担心。

　　70年代以来，日本多数学者开展了直肠癌扩大治疗手术，提出直肠周围结缔组织的清除范围可分为ABC三个范围，而Heald提出的TME仅仅达到了A范围，而没有达到B、C范围。80年代初某大医院根据专家的研究结果提出了扩大治疗手术，其要点之一就是要彻底清除直肠周围的结缔组织。也远远超过了Heald提出的TME的范围。

　　可见TME并非新的理论，而仅仅强调了直肠系膜全切除在预防术后局部复发中的意义。

　　下一页：保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍

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　　◆保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍

　　近20余年来，由于直肠癌扩大治疗术的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围的扩大，带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显增多，这已经成为困扰直肠癌病人亟待解决的课题。

　　对此，国内外许多学者进行了研究，在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细的观察研究的基础上，开展了保留盆腔植物神经的扩大治疗术。某大医院也于1988年开展了这一手术，因其既进行了淋巴结的扩大清除，又保存了功能，故专家称之为功能性扩大治疗术。某大医院1988年～2003年共行功能性直肠癌扩大治疗术136例，男性124例，女性12例，年龄在31岁～60岁。Dukes A期者58例、B期者46例、C期者32例。

　　专家的观察结果表明，实施保留盆腔植物神经的治疗术后，排尿及性功能明显好转，其中91%的病人术后3d内拔除导尿管，自行排尿，平均为60h。残余尿量仅28mL，很大尿意尿量为400mL。术后性功能情况通过问卷调查的形式136例中有98例予以回答，约62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起，约57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。所以专家认为只要熟悉盆腔植物神经的解剖，选择适当的病例进行功能性扩大治疗术，是可以改善术后排尿及性功能的。

　　关于对手术后排尿及性功能障碍的认识始于日本学者小林为预防子宫癌术后排尿障碍的观察研究，继之日本学者小松原对于直肠癌治疗术后排尿及性功能障碍进行了观察，提出保留盆腔植物神经的手术，获得较好的疗效。接着佐藤对盆腔植物神经进行了详细的解剖学研究。土屋周二等人首先在日本推广了保留植物神经的手术。我国对直肠癌的研究起步较晚，80年代主要是致力于扩大治疗术、提高疗效的研究，使生存率有明显提高，但逐渐认识到在保证生存期限的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题，相继开展了保留神经的手术，获得了较好的疗效。

　　对于功能性扩大治疗术的适应证选择，较初日本学者指出该术式仅适用于DukesA、B期的病人，以后随着对其解剖学的深入认识及淋巴结清扫技术的不断熟练及鉴于我国直肠癌多偏晚，一些学者指出Dukes C期的病人也可以实施该手术。专家认为只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，再进行上方及侧方淋巴结清扫，不论有无转移，均不至于因保留神经而影响治疗的彻底性。专家建议把Dukes C期的病例也列为该手术的适应证。

　　综上所述，一个理想的直肠癌治疗术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。

　　专家认为直肠癌治疗应该遵循上述四项原则。其中足够的肿瘤原发灶的切除、合理的淋巴结清扫范围、直肠系膜全切除是必须遵循的原则，而选择适当的病例进行功能性扩大治疗术是尽量遵循的原则。

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