乳腺癌保乳手术如何进行治疗

　　2005年我国进行的保乳前瞻性多中心研究统计显示：保乳手术占同期经手术治疗的全部乳腺癌病例的9％，占符合保乳条件早期乳腺癌病例的19.5％，远低于欧美国家。主要原因有：

　　①传统的美学观念对保乳的要求不强烈。

　　② 医生对保乳的认识观念还没有得到根本性的转变。

　　③早期病例不多，普查做的不够好。

　　④放疗设备及前哨淋巴结探测设备的缺乏。

　　⑤病理的实力不足、经济费用等。

　　关键还在于医生及患者的观念转变问题。部分早期乳腺癌患者及其家属认为只有切除乳房才有可能治好，保留乳房有可能切不干净，故宁愿大切而不愿保乳。

　　◆什么是保乳手术？

　　1990年在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗（breast conservation therapy，BCT）作为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定。不能简单地按BCT的字面含义将其理解成乳房保守治疗或乳房保守手术；其真正的涵义是对女性Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用肿块局部扩大切除，并腋窝淋巴结清扫术，术后加放疗和化疗。

　　◆保乳手术的目的

　　保乳手术是以手术为主体，放疗为基础，辅以化疗的综合治疗方法。保乳手术的目的有两点：

　　①达到肿瘤局部的有效控制；

　　②保留的乳应具有美容和功能上的价值。

　　◆保乳手术的适应证

　　“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”规定，乳腺癌原发肿瘤直径≤3cm，腋窝淋巴结未扪及，且无远处转移。 欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径≤5cm者也行保乳术。我国亦有报道，对瘤体直径≥3cm-≤5cm者，先行3~4周期新辅助化疗，使肿瘤直径缩小为3cm或以内者，仍可行保乳术。

　　◆选择保乳手术病例要考虑的问题

　　①瘤体与乳头的距离一般定为＞2cm；瘤体大小。


　　②与乳房比例适宜。

　　③年龄20-60岁。

　　④患者强烈要求保乳并具备接受全程治疗及终身随诊的条件。

　　⑤临床腋窝淋巴结阴性；

　　⑥术后形体美容效果的评估。

　　欧美研究显示：不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展。中国对保乳手术一直持谨慎态度，大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2-4cm不等（多为2-3 cm）的患者。

　　下一页：保乳手术后放疗

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　　◆保乳手术后放疗

　　术后放疗是防止乳腺癌保乳手术后局部复发的重要治疗步骤，是保乳治疗中不可缺少的治疗手段。术后放疗的时间应尽早开始，较迟不超过术后6周，否则将会影响局部控制率和远期生存率。

　　◆保乳手术后的化疗与内分泌治疗

　　保乳手术后多先放疗后化疗，但对年龄≤35岁，淋巴结转移≥ 4个，病理检查可见脉管瘤栓，核分级达Ⅲ级，ER、PR阴性，Her-2/neu阳性，组织蛋白酶D阳性，S期细胞数明显增多，骨髓发现微转移等，具有以上若干项高危因素者应首先进行全身化疗，采用保乳术后先化疗→后放疗→再化疗的方案。

　　化疗方案多采用CAF或紫杉类药物方案。若受体阳性可行内分泌治疗，绝经前患者可选用TAM类药物，绝经后患者可采用芳香化酶抑制剂。

　　◆保乳治疗后随访

　　保乳治疗的原则是不降低远期生存率，不增加局部复发率，故治疗后的随访工作尤为重要。除常规检查的项目外，应特别注意保留乳房的局部复发。复查中除定期体检外，还应定期进行乳腺钼靶照相和乳腺超声检查，一旦发现局部复发还可行乳腺单纯切除，若处理及时一般不影响远期生存率。

　　从乳腺癌的外科治疗所经历的四大历程中不难看出，乳腺癌外科治疗总的趋势是手术切除范围趋向理性，重视多学科的全身治疗。

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