肺炎链球菌病误诊为肺癌文献

　　肺隐球菌病属于少见疾病，以肺部孤立性阴影为主要影像学表现者，容易误诊为肺癌，确诊需依据病理检查。2008年2月，我院心胸外科收治1例术前诊断为肺癌中年男性，经手术后病理检查确诊为肺隐球菌病。为提高对本病认识，现回顾临床资料并复习近年文献，综述如下。

　　病例资料

　　男，36岁。因体检发现右下肺肿物入院。3日前患者在外院健康体检，胸部X线片及胸部CT检查提示右下肺占位病变，不伴发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难及咯血等症状，要求手术入院。

　　查体：

　　生命体征正常，浅表淋巴结不大，口唇及指端无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳对称，触诊语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。

　　血白细胞7.9×10⁹/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.098，单核细胞0.042，红细胞4.23×10¹²/L；红细胞沉降率21mm/h，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验(－)；

　　复查X线胸片示：右下肺有一1.0cm×2.0cm高密度影；

　　胸部CT示：右下叶后基底段可见一“D”状高密度占位，2.5cm×2.0cm大小，纵隔淋巴结不大。X线胸片及胸部CT均报告为“右下肺肿瘤性病变”。纤维支气管镜和肺功能检查未见异常。

　　入院诊断为右下肺肿瘤性病变（肺癌？）。择期行右下肺切除并淋巴结清扫术，术中见肿物位于右下肺内，大小为2.5cm×2.0cm×2.0cm，质地硬，与壁层胸膜无粘连，肿块处无胸膜凹陷，切除右下肺并清扫N2组第7、8和9站淋巴结以及右下肺内N1组淋巴结。术后病理报告：右下肺隐球菌感染，淋巴结反应性增生。术后患者拒绝使用抗真菌药物，给予抗感染、对症治疗后治好出院。随访10个月未复发。

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　　讨论
　　1.易感人群：

　　肺隐球菌病主要由隐球菌经呼吸道感染引起，属散发病，无明显地区和种族差异，免疫功能正常者发病率约0.4/10万～0.9/10万，而免疫功能受损者发病率约为6%～10%。

　　高危人群包括：

　　①长期使用肾上腺糖皮质激素；

　　②艾滋病；

　　③器官移植；

　　④恶性肿瘤；

　　⑤慢性肺疾病；

　　⑥糖尿病。本病常发生于成年人，男性多于女性，儿童很少发病。多有鸽粪、霉土接触史，痰培养或墨汁染色可发现隐球菌。近年来无基础病史和鸽粪、霉土接触史者发病逐渐增多，隐性发病者也增多，且病灶多位于肺外周胸膜下，故纤维支气管镜检查阳性率低。本例既往体健，术后追询病史，无特殊用药史、特殊接触史，亦无临床症状，属隐性发病。 　　
　　2.误诊原因
　　
　　肺隐球菌病的误诊，文献见少量个例报道，检索《临床误诊误治》杂志1996～2008年文献，仅见肺隐球菌病的相关文献3篇共9例，另有2篇3例全身性隐球菌病中发生肺隐球菌感染，上述文献的病例多误诊为肺癌及肺结核。张子杰等报道该院1999年1月～2002年12月收治的5例肺隐球菌病，术前影像学检查均误诊为肺癌。

　　分析本例误诊原因：

　　①临床表现缺乏特征性：本例系无基础肺疾病的中年，临床无症状，体检中发现肺部占位性病变，影像学表现以孤立性肺部阴影为主，难与肺癌、肺结核及其他感染性疾病鉴别，临床医师也过于依赖影像学诊断，导致误诊。

　　②术前相关检查不全面：本例术前没有进行肿瘤血清标志物检查以排除肺癌，也没有进行如荚膜多糖抗原检测、痰涂片及活检等血清学和组织学检查，诊断肺癌过于草率。

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　　⑶病理检查：

　　本病确诊主要依据手术后病理诊断，其特征性表现为隐球菌肉芽肿，与周围组织界限较清，多核巨细胞内可见圆形或椭圆形的空泡状隐球菌。病灶靠近胸膜者可行经皮肺穿刺活检，有报道阳性率可达80%～90%。本病一般早期形成胶样病灶，晚期为肉芽肿或纤维结缔组织病灶。常见病理类型有孤立性肉芽肿型、粟粒性肉芽肿型及肺炎型，后两型主要见于免疫力低下或长期应用免疫抑制剂者。隐球菌感染导致肉芽肿常沿支气管周围分布，形态不规则，灰白色半透明，质地坚硬。光学显微镜下可见大小不等结核样肉芽肿，一般形成凝固性坏死，可见黏液样物，上皮样细胞和多核巨细胞呈弥漫性分布。多核巨细胞体积巨大，核多，呈异物巨细胞样。于增生的组织细胞及多核巨细胞胞质内可见大量隐球菌芽孢，PAS、黏卡及六胺银染色可证实为隐球菌。隐球菌菌体外膜的黏多糖厚膜，黏卡染色阳性，据此可与其他真菌感染、结核、其他肉芽肿性病变鉴别。

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　　⒌治疗方法
　　
　　⑴内科治疗：免疫功能正常的孤立性肺隐球菌病如无症状可不治疗，但需密切随访。如症状明显、多发病灶、有播散可能和病变进展，可给予效果好、不良反应小的米卡芬净钠、氟康唑和伊曲替康治疗。 ⑵外科治疗：疗效好、外科治疗具有疗程短、不易复发等特点，效果肯定，手术方式分为标准开胸手术和胸腔镜手术。

　　手术适应证为：

　　①经内科正规抗真菌治疗3～6个月后病灶无明显缩小或进行性增大者；

　　②不容易与肺部其他疾病相鉴别，尤其不能排除肺癌者；

　　③药物不能控制症状者，如咳血、肺脓肿、脓胸和窦道等，需外科引流和（或）手术切除以改善症状，提高生活质量；

　　④疑似诊断者，可行胸腔镜肺活检协助诊断，尤其是周围型病灶，此方法避免了肺穿刺、支气管镜等检查假阴性率高的缺点。通过复习文献，我们认为对肺隐球菌病的外科治疗应严格遵循手术指征，尽可能采取肺叶切除，避免部分切除。手术中操作应轻柔，避免对病灶的挤压，减少扩散可能。 　　
　　⑶手术后并发病的预防：

　　警惕手术后并发病，包括切口感染、支气管胸膜瘘、脓胸等。较重要且病死率较高的并发病是隐球菌性脑炎，文献报道手术切除的肺隐球菌病病人手术后不采用抗真菌治疗，1年后易出现隐球菌性脑膜炎。因而，一旦确诊肺隐球菌病，即便当时未出现中枢神经感染的症状，也必需进行脑脊液常规检查，手术后应辅以抗真菌药物治疗，以减少浑身播散的机会。手术后肺部复发者可内科治疗，有手术指征时应积极再次手术治疗。本例手术后拒绝使用抗真菌药物，短期随访无异常，需加强随访。