临床各类肝癌分期手术适应症

　　肝癌治疗首先治疗仍然是手术切除，从临床患者的病理分期来看，患者选择手术治疗适应症要求比较严格，各类病人手术前都要做好充分的准备工作，下面我们来分别了解下肝癌患者选择手术治疗的适应症。

　　下述病例可作治疗性肝切除

　　1。单发的微小肝癌（直径≤2cm）。

　　2。单发的小肝癌（直径＞2cm， ≤5cm）。

　　3。单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm， ≤10cm）或巨大肝癌（直径＞10cm。），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%。

　　4。多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

　　下述病例仅可行姑息性肝切除： 

　　1。3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。

　　2。左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。

　　3。位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。

　　4。Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

　　5。肝门部有淋巴腺转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴腺清扫；淋巴腺难以清扫者，手术后可进行放射治疗。

　　6。周围脏器（结肠、隔肌、右肾上腺、胃等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。

　　原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征：

　　一、病人一般情况 要求同肝切除术。

　　二、局部情况 

　　1。按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。

　　2。癌栓充满门静脉主支或8 和主干，进一步发展，很快将危及病人生命。

　　3。估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。

　　4。如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，无需经切开门静脉主干取栓。

　　5。如手术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓手术后，手术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。

　　6。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静 脉取癌栓，并切除肝癌。

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　　原发性肝癌合并胆道癌栓的手术指征：

　　一、病人一般情况  基本要求同肝切除术。应留意的是，这种病人有阻塞性  黄疸，判断肝功能分级，应强调病人浑身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。

　　二、局部情况 

　　1。按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。

　　2。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、总胆管。

　　3。估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。

　　4。癌栓未侵及健侧2级以上胆道分支。

　　上述病例适合行总胆管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。

　　5。如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，无须经切开总胆管取癌栓。

　　6。手术中发现癌灶不可切除，可在切开总胆管取癌栓手术后，手术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。

　　射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择 ：

　　一、病人一般情况 

　　1。病人一般情况较好，无明显心、肾、肺等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或现有轻度损害。

　　2。肝功能正常，或现有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。

　　二、局部情况 

　　1。单个癌灶，或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。

　　2。肝切除手术后近阶段复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。

　　这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在术中应用；把这些技术用于肝切除手术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。

　　无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择：

　　一、病人一般情况 

　　1。病人一般情况较好，无明显心、肾、肺等重要脏器器质 性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。

　　2。肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。

　　二、局部情况 

　　1。单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个。

　　2。肝切除手术后近阶段复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。

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　　原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证：
 
　　一、病人一般情况 

　　1。病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。

　　2。肝功能正常，或现有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能属Ⅱ级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级。

　　3。肝储备功能（如ICG，R15）正常范围以内。

　　4。无肝外转移性癌灶。

　　二、局部情况
 
　　1。可切除的肝癌：

　　（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现者，可同时作脾切除术。

　　（2）有明显食道、胃底静脉曲张，尤其是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管瘦身；有严重胃黏膜病变者，如病人手术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。

　　2。手术中发现为不可切除的肝癌：

　　（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食道、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在手术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。

　　（2）有明显食道、胃底静脉曲张，尤其是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据手术中所见决定。然后，手术中作射频或冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。

　　放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE）的病例选择的建议：
 
　　一、病人一般情况 

　　1。病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。

　　2。肝功能正常，或现有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ 级或Ⅱ 级。

　　二、局部情况 

　　1。肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。

　　2。肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%。

　　3。肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。

　　4。健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。

　　5。肝内胆道及肝外胆道内无癌栓。

　　6。肝癌肝切除手术后近阶段肿瘤复发，不适宜或病人不乐意再次手术者。　　　　

　　原则上，可切除的肝癌手术前不作放射介入治疗。

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　　X 刀治疗技术病例选择的建议：
 
　　一、病人一般情况 

　　1。病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好。

　　2。肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。

　　3。无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的临床表现。

　　二、局部情况

　　1。单个肝癌癌灶，直径＜3cm。

　　2。肝切除手术后近阶段复发的小癌灶，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。

　　肝癌治疗的基本原则：在选择治疗方法时应考虑病人的肝功能状况、肿瘤的大小及范围、肿瘤的位置、门静脉癌栓的有无以及有无远处转移。

　　小肝癌的优选治疗方法是手术切除；有人报道直径≤3cm肝癌，手术后的三年生存率超过80%，优于其它治疗方法。倘若肝功能失代偿（血清胆红质>20μmol/L，白/球蛋白比例倒置、凝血酶原时间小于正常值的50%），可行超声波引导下的经皮穿刺治疗（微波、射频、冷冻和激光等），也可做可采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）。对于血供丰富者，目前主张先做TACE，然后做经皮穿刺治疗。

　　对于大肝癌，有外科治疗指征者仍以手术治疗为主；有一些病例可先做TACE，待病灶缩小后，再做Ⅱ期切除。有很多学者认为，手术前做肝动脉化疗栓塞，有可能减少手术后复发、延长病人生存期；手术前做血管造影有益于发现微小（1-3mm）病灶，对于治疗方式的选择有重要意义。也有人认为，手术前肝动脉化疗栓塞意义不大，反而因栓塞化疗后免疫机能低下、栓塞后病灶周围粘连，影响手术切除。不能切除的肝癌，可酌情应用TACE和/或经皮穿刺治疗。此外，随着肝移植技术的成熟和抗排异制剂的发展，部分中-晚期肝癌病人可酌情选择此治疗方法。

　　门静脉主干癌栓既往被认为是TACE的禁忌症，近年对这一问题有不同认识。假使肝功能情况允许、有侧枝建立（所谓门静脉海绵样变性），依然可以考虑做介入治疗，手术后应辅以局部放疗。对于肝门区肿瘤所造成的梗阻性黄胆，倘若肝功能良好，可以应用TACE；也可以先采用经皮肝穿刺胆道引流/内支架或经内镜途径胆道引流，然后做TACE，以延长病人生存期。

　　总的来说，肝癌的治疗是一个系统、复杂的工程，外科治疗、经皮穿刺治疗（射频、微波等）、经导管栓塞治疗（TACE）均各有利弊；目前多倾向于采用联合治疗，包括联合应用生物治疗（提高机体免疫力）。选择方法适当，可以提高临床治好率、减少病人痛苦、减少花费。
 
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