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伽马刀治疗癫痫的方法和效果

2016/03/30   来源:首都医科大学三博脑科医院

伽马刀能治疗癫痫吗?目前,伽玛刀治疗癫痫的适应证掌握仍然不很统一,比较公认的原则为:伴有病灶的顽固性癫痫,如AVM、低级别的胶质瘤、脑灰质移位等;慢性顽固性癫痫、致痫灶定位明确,并经脑电图、CTMRIPETSPECT、脑磁图(MEG)以及颅内植入电极记录证实者;某些痫灶广泛的顽同性癫痫,可试用放射外科破坏癫痫发作传导通路,减少癫痫发作的频率。Regis等认为,SRS治疗癫痫和手术治疗癫痫一样,需要在治疗前明确致痫灶的部位,通常需要行电生理学检查包括常规EEG,蝶骨嵴电极EEG、长程录像EEG监测,影像学检查应包括CTDSAMRIPETSPECT。当上述2种检查结果相吻合,并有明确的定位征象时,可以考虑行立体定向放射外科治疗。



对于难治性癫痫患者实施外科手术治疗或者立体定向放射外科治疗目前意见比较统一。难治性癫痫的诊断条件是:癫痫病程4a以上;每月癫痫发作4次以上;经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗,即使在血药浓度监测下,也不能控制癫痫发作,因癫痫发作频繁,严重致残,影响工作、学习和生活者。另外,傅先明认为每月平均1次以上的发作(如复杂部分性发作或继发性全身性发作)就足以影响患者的正常生活和学习,即可成为外科治疗的理由。与手术类似,伽马刀治疗癫痫的相对禁忌证为:进行性内科或神经科疾病,严重的行为障碍,严重内科疾病,智商低于70、病灶对侧半球记忆功能障碍,术前检查因行为和智力障碍不合作的患者,与发作期无关的活动性精神病。***禁忌证实原发性全身性癫痫和不影响生活的轻微癫痫发作。


伽马刀治疗癫痫首先要确定靶区


Rosenow等人为迄今为止尚无任何方法可以直接检出并进行致痫灶定位,致痫灶的金标准只能源于术后资料的评估。而且临床资料表明,由于癫痫的病因和发病机制及其复杂,影像学(CTMR)所示的癫痫病理灶与脑电生理检查所能发现直接引起癫痫发病的致痫灶部位上常不一致。栾国明等的研究也表明,致痫灶可以位于病灶周围,或二者相互重叠,或者致痫灶位于病灶的远隔部位。目前常用的定位方法主要包括临床、神经电生理及影像学检查。其中脑电电生理检查尤其是长程视频脑电图和术中脑电图和术中脑电图对于致痫灶的定位十分重要,发作形式、发作间期、发作期脑电记录相一致是受到同行们的重视。在各种检查中,MEG是今年出现的无创性癫痫灶定位设备,具有毫米级的空间分辨率和毫秒级的时间分辨率,可以检测到皮质直径<3mm的癫痫活动。通过计算机将MEG获得的神经生理学资料和MRI提供的解剖学结构相融合,形成磁源性影像(MSI),在不开颅的条件下可同时准确定位致痫灶和脑功能区,使应用伽马刀切除致痫灶并保留有效的功能区成为可能。孙吉林等比较了MEGVEEGECOG对癫痫灶的定位,认为MEG是一种无创伤性的癫痫灶***定位方法。


靶区剂量的选择和效果


伽马刀放射治疗癫痫给予的照射剂量各家报道不一致,目前普遍认为对于新皮质致痫灶低剂量照射安全有效,而对于胼胝体及伴有海马硬化的难治性颞叶内侧癫痫患者进行杏仁核-海马区的伽马刀治疗则需要较大剂量。Barcia等根据皮质癫痫定位,对11例患者采用放射治疗,其中9例癫痫发作小时或明显减少,放射剂量一般为10~20GyBarcia等报道了一组有严格的MRPET随访的病例。1993年他们使用B型伽马刀和Kula系统对患者予以低周边剂量治疗(25Gy),靶点包括部分杏仁核、海马头部、海马体前部和内鼻区,癫痫术后发作立即控制,无任何并发症。术后2PET13MR随访,水肿最早出现于术后8个月,维持到10个月左右,1a内影像学的改变消失,2000Regis等采用伽马刀治疗内侧颞叶癫痫(MTLE)25例,靶区包括部分杏仁核、海马头部、海马体前部、海马旁回前部;50%等量曲线20~25Gy包绕靶区边缘;靶体积为6500~7500mm3;视通路及脑干所受剂量分别小于8Gy12Gy。在16例患者超过24个月的随访中,14(81%)治愈,2例好转。疗效产生出现在治疗后6~21个月(平均10.5个月)2例在治疗后未再发作过,先兆停止在治疗后9~20个月(平均15.5个月)。治疗后7~22个月(平均11个月)可见MR影像改变,其中2例伴有头痛、恶心、呕吐,但是经小剂量激素治疗后好转,无致残、致死及神经功能损害。Flickinger等治疗102AVM的靶区周边剂量为19Gy(10~35Gy),靶区体积5.7cm3(0.26~143 cm3); 


结论


目前一般认为,伽马刀治疗癫痫具有并发症少、风险小、对颅内任何部位均可以治疗的有点,并且疗效肯定。术前的致痫灶定位和照射剂量的选择对于治疗效果至关重要。新皮质致痫灶的剂量应偏小,中心剂量一般50Gy,周边剂量25 Gy,杏仁核中心剂量100~140 Gy,胼胝体75~100 Gy。对于选择适应证合适的患者大部分可以有效的控制或者治愈癫痫,且一般不会留下明显的功能缺失,而如何更***定位癫痫灶将是伽马刀治疗癫痫成败的关键。MSIMEGMRI技术相融合,在无创条件可同时准确定位致痫灶和脑功能区,使应用伽马刀微创切除致痫灶保并保留有效的功能区成为可能。MSI知道伽马刀手术将是治疗难治性癫痫未来发展的一个方向。然而,迄今为止,国内外应用伽马刀治疗癫痫的时间尚短,开展的单位还不多,应用范围也有限,对于适应证的选择、靶点的确认、放射剂量的掌握,还有许多问题需要进行一步研究和探讨。


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