2016年早期食道癌的干预治疗

来源：医生在线时间：2016/06/02 17:44 阅读：253

较近，英国伯明翰大学的 Alderson 教授在 British Journal of Surgery 杂志上发表相关综述，详细介绍了 Barrett 食道及早期食道癌的干预进展。

　　定义Barrett 食道（BE），又称为巴雷特食道，即食道下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖。近 25 年来，胃食道返流病（GORD）和食道腺癌的发病率显著升高。目前普遍认为 BE 与 GORD 相关，并有发生腺癌的可能，是食道腺癌的癌前病变。

　　近几年，基础研究着重于发现 BE 的发生、发展（不典型增生）及恶变的机制；临床研究则着重于 BE 的进展风险、肿瘤发生的易感因素及癌前指标的发现。

　　BE 发生机制目前普遍认为，BE 是重度胃食道返流的获得性现象，黏液分泌的肠上皮化生常被视为是对回流物质的适应性和保护性反应。可是，具体哪些细胞受返流物质（酸、酶和十二指肠液）的影响而发展成为 BE 仍备受争议。

　　BE 的发展据估计，BE 的真实发病率约为 1.5 %。大部分的 BE 可终生保持稳定，每年仅 1 % 转变成低级别不典型增生。同时，基于以下两点，低级别不典型增生被认为是相对无害的：

　　1. 每年仅不超过 2 % 的低级别不典型增生转变成高级别不典型增生；

　　2. 屡次内镜活检发现，低级别不典型增生有逆转至简单化生的可能。

　　但是，近来一项证据显示，低级别不典型增生转变成高级别不典型增生的真实比例可能更高，约为每年 9 %，这主要因为部分非不典型增生病人被错误地诊断为低级别不典型增生，因而准确地对不典型增生进行病理分级显得尤其重要。

　　BE 内镜干预随着人们对高级别不典型增生和肿瘤风险的认知的不断加深，内镜技术得到快速地发展，越来越多的辅助手段被应用到食道内镜中，如染料喷涂、分子病理学、自发荧光、窄带成像、拉曼光谱和放大内镜等。

　　内镜应用初期，一般采用热消融对不典型增生进行治疗，通常与质子泵抑制剂治疗联合应用或者偶尔与抗返流手术联合应用。可是，手术后缺乏有效的证据证明增生的部位被完全摘除。

　　在 20 世纪 90 年代末，内镜下粘膜切除术（EMR）得到迅速发展，通过 EMR 可以切除异常增生上皮，使化生粘膜得到有效的逆转，从而达到治疗和防止 BE 复发的目的。

　　作为一种 BE 微创治疗手段，射频消融术（RFA）采用高频射频波破坏食道的内皮细胞，引起其发生热损伤，当食道内皮的异常细胞或癌前细胞被破坏后，在原来的位置上正常的组织可以再生修复。研究显示 RFA 可以去除 90 % 左右的残留增生上皮。

　　就目前的随访结果来看，RFA 和 EMR 治疗效果较好且风险较低，而低度不典型增生又确有其风险性，那么是否可以在 BE 阶段就使用上述方法呢？

　　近阶段证据表明，在 BE 阶段进行上述干预非常可能是合理的，但仍存在一定的风险。在近来的一项随机试验中，RFA 后 3 年的复发风险仅为 1.5 %，较对照组的 26.5 % 显著降低；同时，治疗组的粘膜内癌的发生率仅为 1.5 %，也较对照组的 8.8 % 显著降低。然而，仍内镜复查以监控 BE 的复发。

　　早期食道癌内镜干预目前，通过内镜监测的广泛应用、分子病理学方法的应用、内镜评估的标准化和内镜成像技术的改良等方式，早期食道癌的检出率得到显著的提高。

　　EMR 已成为一种治疗早期食道癌的有效方式。 EMR 手术前需对肿瘤进行精确定位，以确保可以切除足够的范围和深度。手术后仍应内镜监测其疗效。

　　对于肿瘤已经侵犯黏膜下层的病人，约 20 % 可能出现淋巴腺转移，其淋巴腺转移的风险可通过肿瘤侵及的深度进行预测，但仍存在争议。同时，原发肿瘤的病理特征（分化程度和淋巴管浸润）和病人遗传组成也与淋巴腺转移有关。前哨淋巴腺活检技术可能可以作为判断是否进行食道切除术的一种手段。