肝移植手术需要注意哪些问题

原发性肝癌（HCC）是世界上很高发的恶性肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤发病率第五位、死亡率第三位。全世界每年约有 782000 的新发病例、每年约有 745000 病例死亡。由于我国乙型肝炎病毒感染率高，肝癌发患者数占全球的 55%。

肝移植　　

肝移植是治疗终末期肝脏疾病较有效的治疗方式，但供肝短缺问题制约这一技术的广泛应用。为了实现供肝的合理利用，目前提出了不少肝癌肝移植的标准，较重要的列举如下：　　

米兰标准：

HCC 单个直径＜5 cm； 3 个或者 3 个以内病灶且每个＜3 cm； 没有肝外扩散及大血管侵犯； UCSF 标准：HCC 单个直径＜6.5 cm； 3 个或者 3 个以内病灶且每个＜4.5 cm； 多个病灶肿瘤累计直径＜8 cm；杭州标准：肿瘤累计直径＜8 cm； 肿瘤累计直径＞8 cm，AFP ≤ 400ng/ml 且组织分化为中高分化； 没有肝外扩散及大血管侵犯。

　　米兰标准是 1996 年提出的，是影响肝移植较深远的标准，但其对 HCC 的大小进行了严格的限制，将大多数 HCC 病人排除在移植标准以外尤其是中国大多数病人失去了移植机会，郑树森院士领衔的移植团队，充分总结多年的临床和科研经验，提出了基于我国国情、适合国人的肝癌肝移植「杭州标准」，并得到国际同行的认可和好评，将受者范围扩大了 52% 但保证了和米兰标准类似的 5 年总体生存率。

　　需要注意的问题：　　

1. 对于米兰标准内肝功能 Child A 级的 HCC 到底是移植仍存在争议：还是进行肝脏局部切除大多数临床研究显示对于这部分特殊患者肝脏切除与移植手术后 5 年生存率相近，10 年生存率移植优于切除。但肝脏局部切除后肿瘤复发率高于肝移植，而肝移植需要非常长的供肝等候时间，在等候期间疾病可能进展，除此以外肝移植后一般需要终身服用免疫抑制剂。

　　2. 手术前降期治疗：标准外的 HCC 病人通过降期治疗可以重新获得手术切除或者移植机会。单个肿瘤直径在 5-8 cm 之间；2、3 个病灶直径小于 5 cm 且累计直径小于 8 cm；MRI 或者 CT 显示无大血管侵犯可以考虑降期治疗。降期治疗有效的标准为治疗后符合米兰标准且 AFP 下降超过 500ng/ml。

　　3. 移植等候过程格外关注 HCC 进展情况，需结合超声及 AFP 密切关注肿瘤大小及对降期治疗的反应。

　　4. 肝脏切除与补救性肝移植：补救性肝移植指病人经过肝脏切除后若出现肿瘤复发或者肝衰竭再进行肝移植。浙大一院经验表明补救性肝移植手术后 5 年生存率与常规肝移植无差异，补救性肝移植的优势可以通过肝脏切除标本进行病理分析从而做出有益于改善预后的决策。可是此方法在美国应用不多，因为美国移植等候列表中的病人假若进行肝脏切除后就会丧失肝移植的优先权。

　　5. 绝大部分研究显示标准内肝癌肝移植（包括米兰、DCSF 和杭州标准）5 年总体生存率在 41%～78%。

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