射波刀会造成原发肝癌损伤吗
原发性肝癌位居全球恶性肿瘤发病率第6位，是世界上第H大较常见的癌症死亡原因—直以来手术切除是其主要治疗手段，虽然原发性肝癌属于放疗相对敏感，但由于巧癌常规放疗肝损伤重，全肝放疗剂量>40Gy时肝功能不全发生率高。
肝癌常规放疗不被重视。而计算机科学和影像技术的飞速进步为放疗技术发展提供了基础，为解决上述难题提供了可行的手段，先是三维适形放射治疗的运用，它利用CT图像重建三:维的肿瘤结构，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，可以使高剂量区的分布在H维方向与祀区形状一致，从而降低正常组织照射，可将肝癌的放疗剂量提高。
而近年开展的射波刀（立体定向放射外科），它能实现对肝癌病灶的精确放疗，大幅度提高鞭区剂量，在保证足够的放巧剂量的同时避免肝脏毒性，明显提高了肝癌放疗的疗效，由此放疗在肝癌中的治疗作用及地位获得了新的认识。
2010年KwonJHPy对立体定向放射治巧原发性肝癌的长期疗效做了分析，研究表明立体定向放射治疗作为一种非手术治疗手段在肝癌治巧方面有一定前景。2011年Andolino化M的研究中分析了60例原发性肝癌病人行立体放射治疗后的疗效及安全性，根据分级给予病人不同剂量，治疗前谢ild-Pu曲A级36例，接受中位放疗剂量44Gy/3次，谢ild-PughB级4例，接受中位放疗剂量40切八次。
中位随访27月，治疗后30%的病人达到CR，郎占40%，2年局部控制率为90%，2年总生存率为67%。56例完成全部了放疗量，按CTCA4.0版，有13例出现1-2级非血液毒性反应（困乏，恶也、呕吐），未见3级非血液毒性副反应，9例出现3级肝酶及血清胆纽素升高，在治疗后3月内20%患者出现Child-Pugh分级进展（其中7例从A级进展到B级，5例从B级进展到C级）。
研究较后指出对于<6cm的肝癌病人，射波刀是一种安全有效的非侵入性治疗。国内几篇关于射波刀治疗原发性肝癌的报道也显示了较好的局部疗效，其近阶段有效率（CR+PR）均大于80%，2011年刘建民W分析了肝动脉栓塞化疗联合射波刀治疗中晚期原发性肝癌的疗效，50例病人治疗后近阶段有效率为82.0%，1年及2年生存率分别为84%和40%，提示巧动脉栓塞化疗联合射波刀的序贯治疗方案对中晚期肝癌疗效较好。
研究收集原发性肝癌行射波刀治疗的病例104例，近阶段有效率为80.8%，中位生存期19月，1年、2年和3年生存率分别为44.2%及33.2%。本组患者射波刀治疗后生存率较上述研究稍低考虑多为中晚期患者IV期肝癌患者占87.5%。
肝功能的变化受放疗、化疗及介入治疗等多种因素的影响，为此本研究纳分析的病人在观察期间未再行其他治疗。我们通过观察104例治疗前Child-PughAB级肝癌病人射波刀放疗前后肝功能生化指标、凝血功能的变化，评估肝癌射波刀对肝功能的影响。从观察结果看，肝癌射波刀治疗正常肝脏受照剂量虽然较常规放疗低，但肝功能损伤还是不言而喻的，主要表现在：
1、治疗后血清清蛋白水平下降，提示巧细胞蛋白合成功能减退
2、凝血功能PT延长，表明治疗后肝功能受损，肝脏合成凝血因子水平下降凝血功能异常与肝功能损伤密切相关
3、天冬氨酸转氨酶AS值升高，提示巧细胞炎症坏死增加。
本组病例肝功能损伤在治疗后1月內与治疗前相比变化不明显，可能因本组病例在放疗期间使用糖皮质激素地塞米松的强大抗炎作用，减少了肝脏急性损伤有关。治疗后1-2个月AST升高较为显著（P<0.05），Child-化如积分值在此时也很高，提示治疗后1-2个月是肝功能损伤较明显时期，而在射波刀治疗后第3个月左右（11-22周）AST及化ild-Pugh积分有所下降，说明肝功能渐渐好转。
原发性肝癌射波刀（Cyber-knife）治疗后肝损伤研究原发性肝癌的发生与多种因素有关，而肝炎后肝硬化已被公认为巧癌发生的主要危险因素之一，全闻名的肝癌病人中有54.4%合并HBV感染，且发展中国家要高于发达国家UW。
病毒性肝炎引起大多数肝癌病人合并不同趕度的肝硬化，而致使肝脏的放射耐受性降低。研究中97.6%病人HBV感染阳性，疗前CMld-PughA级94例，B级10例，治疗后经观察有41例出现Child-Pugh分级増高，17例出现化Child-Pugh分级进展，但总体来说损伤均较轻微，未见造成不可逆的肝功能衰竭。本组病例观察结果提示射波刀治疗对巧功能损害程度较轻，也可能与选择病人有关，本组病人为肝功能化Child-Pugh分级TB级，这些有利条件对减少射波刀治疗造成的严重巧损伤事件非常重要。
2004年化依照CTCAE标准评价3-DRT治疗肝癌后的巧损伤，RILD定义为>3级的巧脏毒性，结果89例病人有17例出现RILD，发生率为19%。2005年梁世雄^等的的研究中报道中128例发生率为14.8%。
关于放疗造成的巧损伤的文章中初步总结出放射性肝病的发生率约为10%-20%。本研究中，射波刀治疗后5月内，出现2、3级肝脏毒性（包括丙氨酸转氨酶，天冬氨酸转氨酶、碱性磯酸酶及血清总胆红素升高）的有24例（23.1%），其中3级斤脏毒性8例（7.7%），未见4级肝脏毒性反应。本组患者治疗后巧损伤发生较轻，可能原因:
1、本组病例数不够引起未能观察到更严重的毒性反应。
2、放疗期间使用糖皮质激素地塞米松的强大抗炎作用，减少肝脏急性损伤。
3、射波刀能实现对肝癌病灶的精确放疗，减少肝脏受量，避免肝脏毒性。
本组104例病人正常肝脏组织受量V5、V10、V15、V20、V25及V30分别为（70.73±23.94）%、（52.31±23.）%、（38.58±21.36）%、（28.07±17.29）%（21.81±14.46）%、（16.6±12.20）%，与常规治疗相比肝脏组织受量明显减少，体现了射波刀放疗的优势。总而言之，射波刀治疗原发性肝癌，多数病人肝功能可承受，治疗相对安全。因本研究病例数少，因而对于明确射波刀治疗的适应证与禁忌证，制定祀区规划及放射剂量，施行客观疗效评价及治巧后不良反应等问。
目前仍需要进一步临床研究。而放疗后肝功能损害的发生与肿瘤分期、肝功能Child-Pug分级、放疗总剂量、全肝照射剂量、放疗祀区体积等因素均可能有关。
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