肺癌晚期如何姑息治疗？

来源：医生在线网时间：2016/07/20 10:15 阅读：372

晚期肺癌患者会有疼痛、呼吸困难、乏力等常见症状，还会出现睡眠障碍、焦虑、抑郁等心理问题，严重影响了患者的生活质量，肺癌晚期的姑息治疗在评估患者症状后，以采取各种措施缓解患者痛苦，改善生活质量。

疼痛是晚期肺癌患者的症状之一。患者的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。优选数字疼痛分级法，儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3类，即轻度、中度和重度疼痛；不仅要记录患者评估当时的疼痛强度，还要了解过去24h以内的较重、很轻和平均疼痛强度，了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。

应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。采用简明疼痛量表进行评估。评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌；与感染相关的疼痛；内脏梗阻或穿孔等。

疼痛治疗的目标是实现镇痛效果和副作用间的优等平衡。镇痛药物可缓解80%以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或瘦身，故应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。

肺癌检测：全国PET-CT检查中心

WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的较基本原则，其主要内容包括下述5个方面：

    ①选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服是优选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。

    ②按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。

    ③按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。

    ④个体化治疗：制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。

    ⑤注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。

阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准，即：患者目前至少每天口服吗啡60mg、氢吗啡酮8mg、羟考酮30mg、羟吗啡酮25mg、芬太尼透皮贴剂25μg/h或其他等量的阿片类药物，连续服用时间至少为1周；不符合此标准视为阿片未耐受。

在阿片类药物的选择上应注意不用哌替啶控制癌痛；尽量选择纯受体激动剂；肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段，目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。按时给予短效阿片，初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛，单次给药剂量按每天阿片总量的10%~20%计算，阿片未耐受者可按起始剂量给予。

经阿片滴定实现疼痛缓解后，可将短效阿片转换为控缓释剂型，延长给药间隔，简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘，缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分，如番泻叶、比沙可啶等；镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出现则积极干预。

肺癌治疗：全国伽玛刀手术治疗中心

神经病理性疼痛的治疗：镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括：

    ①巴喷丁：100-300mg口服，1次/d，逐步增量至300-600mg，3次/d，很大剂量为3600mg/d；

    ②普瑞巴林：75mg口服，2次/d，可增量至150mg，2次/d，很大剂量为600mg/d；

    ③三环抗抑郁药：如阿米替林，10-25mg口服，每晚1次，常用剂量为25mg，2次/d，可逐步增量至优等治疗剂量，很大剂量为150mg/d；

    ④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。

对于患者及其亲属需进行宣教，应告诉患者及亲属镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通，定期复诊。

呼吸困难也是晚期肺癌患者较常见的症状之一。晚期肿瘤患者中70%可有呼吸困难，肺癌患者死亡前90~接近满分有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感，患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，严重者还有濒死感，恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。

应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗；慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素；上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等；胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。

非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等，宜在症状出现的早期就予以实施。

阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的较常用药物。及早给予阿片类药物，能减少患者的生理和心理负担，延长生存期。

吗啡是优选药物，治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始，按时给药，缓慢增量，严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。

镇静剂是阿片以外的有效药物，有助于缓解急性或重度呼吸困难。

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