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麻醉与脑部手术有什么关系

2018/10/11   来源:复旦大学附属华山医院微信公众号

  人们都说“大脑是人体的司令官”,这位“司令官”掌控着我们身体各个系统的器官,极具权威性,但同时它还特别娇贵,如果缺血、缺氧超过4分钟就会产生严重影响,这也是为什么我们强调对发生心脑血管意外或是溺水、窒息的人要在“黄金4分钟”内开始抢救。

  大脑如此重要,想象一下给躺在手术台上的患者做打开颅骨的脑部手术,无疑就是一件“脑洞大开”的事。对于普通人来说,这或许很新奇,而对于专科麻醉医生来说,这却是司空见惯的事。那么,麻醉医生是怎样在每天司空见惯中做出专业水准的呢?

  手术前,我们会详细了解病人的基本状况。通过仔细地询问病史、必要的体格检查、查看辅助检查报告等方法,我们会详细地了解病人手术前的状况,这么做的目的是为了了解病人患有何种神经外科疾病,如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病(颅内动脉瘤、血管畸形)、头皮及颅骨疾病、颅内感染性疾病及功能性疾病(癫痫、三叉神经痛)等,针对不同的疾病,麻醉医生会进行详细的评估,以颅内肿瘤为例,我们会在CT、磁共振片子上查看肿瘤部位、大小、与周围重要结构的关系、是否有脑水肿和颅内压升高等,为麻醉方案选择做重要参考。
  麻醉前,我们会根据不同手术方式及病人的特点制订详细的麻醉计划。根据不同的手术方式和病人的特点,我们会选择合适的麻醉方法及麻醉药物,既能保证病人迅速进入麻醉状态并且维持人体内环境的稳定,又能让病人在手术结束后快速苏醒,使神经外科医生能够评价手术效果及病人的神经功能状况。

  在这些麻醉方法中,有一种非常特殊的技术,我们称之为“术中唤醒”。通俗来讲,就是在手术过程中的某个阶段,需要将病人从麻醉状态中唤醒。患者在“脑洞大开”的情况下、保持清醒状态地接受手术。外科医生和电生理医生采用多模态脑功能定位技术,从而实现“最 大范围切除病灶、最 大程度保护重要神经功能”,比如:语言和运动功能。在此过程中,患者需完成数数、看图说话、手脚运动等任务。麻醉医生在此过程中,也发挥着重要的作用,需精准地控制患者的麻醉状态和镇静深度,从而保证神经功能定位的准确性以及患者的安全与舒适。这项技术多用于功能神经外科手术及脑功能区占位的切除,对患者、脑外科医生和麻醉医生都是极大挑战,需要高度配合。

  在麻醉手术中,我们时时刻刻监护着病人的生命体征并保障患者的安全。由于神经外科手术的特殊性,要求我们麻醉医生为外科医生提供良好的手术条件,即所谓的一个“松弛”的大脑。那么怎么样才能让大脑“松弛”呢?这就涉及到贯穿神经外科麻醉管理整个过程的一个重要指标——颅内压。娇嫩的脑组织需要呵护,所以造物主精心设计了层层保护——最 内一层的软脑膜像细纱笼罩着大脑,其外一层硬脑膜仿佛是战袍裹着它们,脑脊液恰似液体衬垫(包裹)其外以缓冲震荡等伤害,而最 外层的颅骨则像厚厚的铠甲保护着大脑这位重要的司令官。坚硬的颅骨保护于几乎密闭的颅腔内,这些脑组织对颅骨产生的压力叫做“颅内压”。神经外科手术中如果颅内压升高,脑组织会从已经打开的颅骨骨窗中膨出,影响手术医生的操作,严重的甚至造成脑组织缺血或因牵拉撕裂脑膜上的血管而造成出血,而麻醉医生通常能够通过控制病人的呼吸、抬高病人头部位置、使用药物等方式有效地控制颅内压。

  为了让病人的“脑洞”越开越小,医生不得不让自己“脑洞大开”地去不断探索大脑的奥秘、不断发明创造先进的手术技术。例如,采用微创内镜经鼻或口的手术方法切除颅内肿瘤或是运用血管内介入的方法对脑血管疾病患者进行微创治疗,从而减少病人的创伤并且最 大程度地保留患者的脑功能,而这也要求麻醉医生不仅对麻醉学专业的理论与技术信手拈来,还要了解神经外科的相关知识和最 新进展,甚至对脑科学基础领域也要涉猎。


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