胰腺癌治疗专家|​CSCO 大咖回顾：郝纯毅教授漫谈胰腺癌治疗进展

在刚刚结束的2019年CSCO学术年会上，本刊特邀北京大学肿瘤医院郝纯毅教授就胰腺癌外科治疗和新辅助治疗的发展进行大会专访。郝纯毅教授指出，外科治疗目前仍是胰腺癌的主要治疗方法之一；微创手术尽管已经开始应用于胰腺癌外科治疗，但仍局限于专业的大型胰腺中心、有经验的胰腺外科医生；除此之外，新辅助治疗在胰腺癌领域的应用还有待探索。

  现有几种主要胰腺手术方式及其适应患者人群？
  胰腺肿瘤的手术，根据不同的肿瘤部位、生物学行为、肿瘤类型，可以分为包括胰十二指肠切除术的胰头切除术、胰体尾联合脾切除术、胰体尾切除术、胰腺中段切除术、以及保留十二指肠的胰头切除术等等。

  这些年很大的进展之一是根据肿瘤的生物学行为和具体的病理类型决定术式。如果是恶性程度比较高的，生物学行为比较差的，比如胰腺导管腺癌，会采取一些标准的术式，比如胰十二指肠切除术、胰体尾+脾切除术、包括联合血管切除、联合扩大的淋巴结清扫等；如果生物学行为比较好的，比如G1、G2期的神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤，IPMN，我们可能采取一些相对于胰腺导管腺癌比较保守的治疗方式，比如保留脾脏的胰体尾切除、胰腺中段切除、以及保留十二指肠的胰头切除。

  胰腺癌外科手术中，如何较好地处理动静脉受累情况
  由于胰腺比邻结构的特殊性，以及生理功能的特殊性，决定了胰腺手术是普通外科手术里边难度、风险以及对外科医生综合素质要求都比较高的外科手术。胰腺肿瘤比较容易侵犯肠静脉上静脉、门静脉、肠静脉上动脉、脾动脉、腹腔动脉干等血管。根据侵犯部位的不同和生理结构的不同，需要采取不同的术式。因此对胰腺外科医生综合素质、医学知识、手术技能、以及术前术后的处理能力的要求，远较其他专业外科更高。
  目前，对于胰腺癌（胰腺导管腺癌）侵犯动静脉血管的处理方式，大致的共识是这样的。如果侵犯了静脉系统，比如肠静脉上静脉、门静脉，主张联合静脉的相应器官、脏器切除，治疗效果、病人预后与没有侵犯血管的手术是相似的。如果已经侵犯到了周围相关动脉，比如肠静脉上动脉，脾动脉以及腹腔干，手术效果会大打折扣，这种情况一般不主张联合动脉的血管切除。

  随着腹腔镜、机器人外科技术的日益成熟，其在胰腺癌外科中的应用也有增多趋势，如何评价上述微创外科技术在胰腺癌中的应用价值

  微创外科的进展为肿瘤外科提供了很好的武器和治疗手段，在绝大多数肿瘤的治疗中，显示出了非常良好的前景和治疗效果。但是胰腺外科，尤其是胰腺肿瘤外科，对外科技术要求比较高。对这类精细程度比较高的外科来讲，在一些大的医疗中心、大的医学胰腺外科中心，从技术上应该是没问题的。但是从肿瘤学角度来讲，从生存的角度来讲，在世界范围内目前还缺乏强有力的循证证据，来证明微创外科，包括腹腔镜外科、机器人外科，与传统的开腹手术可以取得相似或者相同的治疗结果。目前，几乎所有的指南、共识，都在 将微创肿瘤外科在胰腺手术中的应用限制于大的、手术量比较多的胰腺外科中心，并鼓励相应的临床研究的开展，及临床经验的总结。

  新辅助治疗是目前胰腺癌治疗领域中的热点之一，如何看待新辅助治疗与外科手术的关系
新辅助治疗已经在很多其他的实体瘤上取得了非常好的进展与临床效果，比如乳腺癌、结直肠癌肝转移，甚至随着靶向治疗、免疫治疗的发展，在原发性肝细胞癌上都取得了非常有前景的研究进展，但对于胰腺导管腺癌来讲，这只是一个方向。虽然上届大会已经提出白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨以及三药联合方案奥沙利铂、伊立替康联合5-FU，有将近40%的有效率，但实际临床应用中，它的转化率，在原发肿瘤中的有效率，都没能达到预期标准。所以胰腺癌领域当中，新辅助治疗是愿景，但离现实还相差很远。

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