质子治疗、免疫治疗，带你了解儿童脑瘤治疗进展
来源：医生在线
时间：2022/01/14 16:27
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儿童罹患癌症，很多人都并不陌生，但儿童罹患脑瘤，则超出了很多人的印象。事实上，小儿颅内肿瘤发病率仅次于白血病，居儿童肿瘤的第2位，其诊断和治疗也绝非成人肿瘤的缩影。
孩子这么小，化疗会不会不耐受？
对于儿童脑瘤的化疗，不管是大众还是不做儿童脑瘤的医生都会有一些误区，特别是老百姓会认为儿童这么小，会不会对化疗药物不耐受？其实不然，儿童对化疗的耐受性更好，所以针对儿童脑瘤，临床应用的化疗药物的剂量会比成人高。
但有一种情况例外，对于一岁以下的儿童，由于脏器发育还不成熟，因此需要根据儿童的月数来调整化疗药的剂量，但是对于一岁以上的儿童，临床上化疗的剂量都比成人要大。
对于儿童脑瘤的治疗，化疗的作用主要有3个方面：
1.可以减少肿瘤的复发播散，延长患儿的生存。特别是对髓母细胞瘤、生殖细胞瘤这种对化疗敏感又特别容易全中枢播散的疾病，化疗的作用就非常好。
2.化疗可以降低放疗的剂量。特别是对于鞍区的生殖细胞瘤，在放疗之前先进行化疗，从而降低局部放疗治疗的剂量，尽量的减少放疗对于患儿生长发育的影响。
3.对少部分儿童脑瘤起辅助诊断性的作用。特别是对于鞍区的生殖细胞瘤，比如垂体柄的强化，当患儿多饮多尿的症状非常明显，临床高度怀疑生殖细胞瘤的时候，就可以先进行一次诊断性的化疗，如果化疗以后肿瘤全部消失，可帮助诊断生殖细胞瘤。
免疫治疗，质子治疗期待更多循证医学证据/
免疫治疗是一个比较新兴的治疗，但在儿童脑瘤应用的还比较少，目前是在进行的一些早期的临床I期和II期的试验。虽然在DIPG(弥漫内生型桥脑胶质瘤)领域有一些初步的临床试验报道，但是PD-1抑制剂在少数患者有致死性的毒性，在儿童的应用一定仍要控制在临床试验的轨道内进行。
除了像PD-1这样的免疫检查点抑制剂外，免疫治疗还有一方面是溶瘤病毒。相对来说，溶瘤病毒在儿童的DIPG有一些疗效不错的报道，但也都是一些小宗病例的报道，比如2018年6月份在科罗拉多的国际儿童脑肿瘤的会议上报道的6例用溶瘤病毒来治疗DIPG的研究，证明溶瘤病毒初步的安全性非常好。但是关于临床方面的疗效如何，还需要一些大样本量的循证医学的证据来证明。但总体而言，溶瘤病毒值得期待。
质子治疗对于儿童脑瘤领域而言，比较明确的一个适应症是儿童室管膜瘤（被纳入欧洲的室管膜瘤指南）。在其他儿童脑瘤方面，相较传统放疗，质子治疗在副反应方面具有优势。比如：在做全中枢放疗的时候，如果用质子来做，它就可以减少腹部脏器（非靶区器官）放射线的受量。有的患儿在做全中枢放疗后会不想吃饭，孩子会消瘦，但质子治疗使腹部器官放射线受量显著减少，可减轻相关不良反应。另外，对于一些重要神经功能区域的肿瘤，质子治疗可以减少对于肿瘤周围重要神经功能的损伤。不良反应方面，质子引起的第二肿瘤的发生率也相对低一些。但是，从疗效上，质子治疗是否优于常规放疗？目前还没有一些大样本量的随机对照研究数据。
准确是儿童脑瘤治疗的未来趋势
准确治疗有多重含义，基于分子病理的个体化治疗是准确治疗的一个方面。准确治疗是脑瘤（包括成人脑瘤和儿童脑瘤）未来的一个发展的趋势。特别是在美国，去年他们通过了一个法案，就是为了促进药物在儿童脑瘤的发展（如果有相应的生物标记点，比如说BRAFV600E的突变，就可以跨越瘤种，跨越成人和儿童的年龄界限，来进行I期的临床药物试验的筛选）。
目前儿童脑瘤方面的靶向治疗药物，比如BRAFV600E突变抑制剂、BRAF融合相关的MEK抑制剂、mTOR抑制剂等在儿童低级别胶质瘤，已取得相应的循证医学证据。此外，髓母细胞瘤基于基因分型的临床治疗研究也是热点。比如：对预后非常好的WNT型，是不是可以采取减低放疗剂量的研究？对于预后非常不好的G3型，是不是需要进行更强烈的化疗方案研究等。
基于分子病理的个体化治疗是未来的一个方向，因为它不仅仅会提高治疗的疗效，也会有助于降低治疗给患儿带来的不良反应。当然，要进行很好的个体化治疗，首先需要在肿瘤的分子遗传学方面要有一些好的研究，好的突破，才能够为个体化治疗提供基础。
对于儿童脑瘤的化疗，不管是大众还是不做儿童脑瘤的医生都会有一些误区，特别是老百姓会认为儿童这么小，会不会对化疗药物不耐受？其实不然，儿童对化疗的耐受性更好，所以针对儿童脑瘤，临床应用的化疗药物的剂量会比成人高。
但有一种情况例外，对于一岁以下的儿童，由于脏器发育还不成熟，因此需要根据儿童的月数来调整化疗药的剂量，但是对于一岁以上的儿童，临床上化疗的剂量都比成人要大。
对于儿童脑瘤的治疗，化疗的作用主要有3个方面：
1.可以减少肿瘤的复发播散，延长患儿的生存。特别是对髓母细胞瘤、生殖细胞瘤这种对化疗敏感又特别容易全中枢播散的疾病，化疗的作用就非常好。
2.化疗可以降低放疗的剂量。特别是对于鞍区的生殖细胞瘤，在放疗之前先进行化疗，从而降低局部放疗治疗的剂量，尽量的减少放疗对于患儿生长发育的影响。
3.对少部分儿童脑瘤起辅助诊断性的作用。特别是对于鞍区的生殖细胞瘤，比如垂体柄的强化，当患儿多饮多尿的症状非常明显，临床高度怀疑生殖细胞瘤的时候，就可以先进行一次诊断性的化疗，如果化疗以后肿瘤全部消失，可帮助诊断生殖细胞瘤。
免疫治疗，质子治疗期待更多循证医学证据/
免疫治疗是一个比较新兴的治疗，但在儿童脑瘤应用的还比较少，目前是在进行的一些早期的临床I期和II期的试验。虽然在DIPG(弥漫内生型桥脑胶质瘤)领域有一些初步的临床试验报道，但是PD-1抑制剂在少数患者有致死性的毒性，在儿童的应用一定仍要控制在临床试验的轨道内进行。
除了像PD-1这样的免疫检查点抑制剂外，免疫治疗还有一方面是溶瘤病毒。相对来说，溶瘤病毒在儿童的DIPG有一些疗效不错的报道，但也都是一些小宗病例的报道，比如2018年6月份在科罗拉多的国际儿童脑肿瘤的会议上报道的6例用溶瘤病毒来治疗DIPG的研究，证明溶瘤病毒初步的安全性非常好。但是关于临床方面的疗效如何，还需要一些大样本量的循证医学的证据来证明。但总体而言，溶瘤病毒值得期待。
质子治疗对于儿童脑瘤领域而言，比较明确的一个适应症是儿童室管膜瘤（被纳入欧洲的室管膜瘤指南）。在其他儿童脑瘤方面，相较传统放疗，质子治疗在副反应方面具有优势。比如：在做全中枢放疗的时候，如果用质子来做，它就可以减少腹部脏器（非靶区器官）放射线的受量。有的患儿在做全中枢放疗后会不想吃饭，孩子会消瘦，但质子治疗使腹部器官放射线受量显著减少，可减轻相关不良反应。另外，对于一些重要神经功能区域的肿瘤，质子治疗可以减少对于肿瘤周围重要神经功能的损伤。不良反应方面，质子引起的第二肿瘤的发生率也相对低一些。但是，从疗效上，质子治疗是否优于常规放疗？目前还没有一些大样本量的随机对照研究数据。
准确是儿童脑瘤治疗的未来趋势
准确治疗有多重含义，基于分子病理的个体化治疗是准确治疗的一个方面。准确治疗是脑瘤（包括成人脑瘤和儿童脑瘤）未来的一个发展的趋势。特别是在美国，去年他们通过了一个法案，就是为了促进药物在儿童脑瘤的发展（如果有相应的生物标记点，比如说BRAFV600E的突变，就可以跨越瘤种，跨越成人和儿童的年龄界限，来进行I期的临床药物试验的筛选）。
目前儿童脑瘤方面的靶向治疗药物，比如BRAFV600E突变抑制剂、BRAF融合相关的MEK抑制剂、mTOR抑制剂等在儿童低级别胶质瘤，已取得相应的循证医学证据。此外，髓母细胞瘤基于基因分型的临床治疗研究也是热点。比如：对预后非常好的WNT型，是不是可以采取减低放疗剂量的研究？对于预后非常不好的G3型，是不是需要进行更强烈的化疗方案研究等。
基于分子病理的个体化治疗是未来的一个方向，因为它不仅仅会提高治疗的疗效，也会有助于降低治疗给患儿带来的不良反应。当然，要进行很好的个体化治疗，首先需要在肿瘤的分子遗传学方面要有一些好的研究，好的突破，才能够为个体化治疗提供基础。
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