肺癌静脉栓塞到底有多危险？

    静脉血栓事件（VTE）是肺癌术后一个严重且可能威胁生命的并发症。加拿大McMaster大学胸外科YaronShargal教授报道，肺癌术后VTE发生率比既往报道的都要高。（第95届美国胸外科年会）Shargal教授指出，该研究是第一项评估肺切除术后VTE发生率的前瞻性队列研究，其结果显示，术后VTE均发生在接受解剖性切除的住院患者中，包括肺叶切除和肺段切除。该研究未能确定VTE的危险因素，大部分患者可能没有症状，这表明需要进行筛查，并与其他手术的 治疗一样在出院后接受长期预防治疗，然而筛查效率一般不高且往往不能及时开展。在确诊静脉血栓的患者中，只有4例（21.1%）在诊断时有症状，所有病例均在出院后接受该研究要求的筛查中才被发现。

    肺栓塞发生率高

    Shargall教授评估了157例原发肺癌（89.9%）及转移癌（6.3%）患者胸部手术后的肺栓塞发生率。

    所有的患者手术前后均接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗及机械预防（改良的静脉曲张袜）直至出院。此外，还需接受胸部CT筛查肺栓塞，并在术后约30天时行下肢超声检查。患者的一般资料、术前合并症、病史、分期及围术期并发症和VTE相关事件一直记录到术后3个月。如果首先筛查为阴性则需在术后30天时复查CT，有VTE的患者接受定期监测及适当的治疗。
在VTE高危患者中，发现19例VTE事件，推测VTE的发生率为12.1%，其中包括14例肺栓塞（PE，8.9%）和3例深静脉血栓（DVT，1.9%），1例同时存在PE和VTE。整体的30天死亡率为0.64%，但在VTE人群中为5.2%。独立参数及非参数分析显示：术前合并症、既往恶性肿瘤病史、新辅助化疗、分期、手术的范围和类型（胸腔镜或开胸手术）、手术的部位以及围术期事件在VTE人群和整体人群无显著差异。

    Shargall指出：该研究是至迄今为止唯一一项通过静脉超声及CT检查来前瞻性评估患者VTE风险的研究。研究发现一大部分患者有PE而没有VTE，高度提示医生下肢静脉超声或许不是发现VTE事件的正确途径，胸部手术可能是患者术后PE的易感因素，可能的原因：直接的局部作用导致了局部损伤促进了局部血凝块的形成，如胸腔内操作和血管游离。但是研究者能明确的一点就是，需要设计一个前瞻性、随机研究来明确恶性肿瘤术后患者长期预防的意义。

    常规筛查提高检出率

    在会议上公布的另一项相关研究评估了术后筛查发现VTE事件的效率以明确筛查措施能否提高检出率。

    该研究由克利夫兰诊所胸部及心血管外科的Siva Raja教授主要负责，他们发现与那些有症状时才接受检查的患者相比，肺切除术后定期筛查发现VTE的概率提高了3倍。

    研究纳入了2006～2012年接受肺切除手术的112例患者，患者均参与了一项照护计划，其中包括在预期出院前接受常规术后下肢静脉血栓的筛查，筛查组患者的数据与对照组336例未接受常规VTE筛查的患者信息进行对比。该人群中，20例患者术后发生了VTE，10例（50%）患者没有症状，但是在出院前筛查中发现VTE。筛查组住院患者VTE事件发生率是对照人群的3倍（8.9%vs 3.0%，P=0.008），术后30天内的发生率超过对照人群2倍（13% vs 5.0%，P=0.007），在30天内共有14例患者发生VTE。Raja等发现两组患者肺切除术后6天内发生VTE风险很高，该时间点接近出院时间，在30天时达到平台。VTE事件与较短的生存期相关（HR=2.1，P=0.08）。

    2006年，克利夫兰诊所已经开始对肺切除术后患者执行常规筛查，Raja教授指出如果启动一种全面连续的筛查程序，VTE的患病率可能会更高。

    Caprini RAM可用于肺癌手术患者第三项相关的研究提出了如何确定肺癌术后高危人群的解决方案，波士顿大学医学院外科学副教授VirginiaR. Litle发现，Caprini风险评估模型（RAM）可以用来对肺癌术后患者进行VTE风险分层。

    Caprini RAM之前用来评估其他外科手术的VTE风险，包括普外科、血管外科、整形手术以及妇科肿瘤，但是不包括胸部手术。它包含42个因素，包括年龄、BMI、既往VTE病史、化疗史、腹腔镜手术史及开放性手术病史。这是第一个将CapriniRAM用于肺癌手术患者的报道，这一风险评估系统可以用来确定哪些肺切除患者可能从院外预防性血液稀释治疗中获益。
该研究回顾性分析了2005～2013年接受肺切除手术的232例患者信息，所有患者根据改进的Caprini评分系统分为5个风险组：极低危（0分），低危（1～2分），中危（3～4分），高危（5～8分）和极高危（＞9分）。整体60天术后VTE发病率为5.17%（12/232），其中50%（6/12）合并PE。VTE人群的平均Caprini评分显著高于未发生VTE的人群（11.83±3.74vs 8.07±2.84，P＜0.001）。中低危组VTE发生率为0，高危组为1.67%，极高危组为10.42%。1例患者死亡，该患者发生了PE，评分为16分，属于极高危组。CapriniRAM的敏感性为80%，特异性为69%，准确性为61.2%。

    Litle教授指出，这一风险评估系统可以用来确定哪些患者可能从院外预防性抗凝治疗中获益，但尚缺乏前瞻性随机试验的数据，目前正在计划开展一项大型多中心随机试验。

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