肠癌肝转移靶向治疗效果如何

    直肠癌肝转移目前比较流行靶向治疗，下面针对这类患者病历详细分析一下，直肠癌肝转移患者选择靶向治疗效果如何。

    病人男性，57岁，一般情况良好。因体检发现肝脏多发占位就诊，结肠镜检示左半结肠腺癌，CT检查示肝脏多发占位，考虑肝转移，进一步确诊为乙状结肠腺癌伴同时性肝转移（病灶较局限），无肝外转移灶。癌胚抗原（CEA）为74.0 ng/ml， CA199为4136 u/ml，KRAS基因野生型，病人无出血和梗阻症状。行5-氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋奥沙利铂（FOLFOX4）联合西妥昔单抗化疗4周期，CT示肝转移灶明显缩小，CEA和CA199水平明显降低，治疗有效。遂行左半结肠癌治疗术＋特殊肝段切除术＋肝右叶部分切除，病理示左半结肠腺癌Ⅱ级、溃疡型，侵及浆膜外纤维脂肪组织，肿块旁淋巴腺1/3枚转移，肝脏第Ⅱ段、第Ⅴ段、第Ⅶ段见腺癌转移。手术后行FOLFOX4方案治疗8周期，病人无瘤生存。

    分享要点

    对于结直肠癌肝转移，治疗性切除肝转移灶依旧是目前的优等疗法，可是现有15%左右病人的转移灶可直接手术切除。因而，基于病人评估和治疗目标的综合治疗策略是大多数不可切除mCRC病人的治疗关键。临床在综合考虑多种因素如病人体能状态，生物标志物、部位、肝转移灶数目、肿瘤生物学和肿瘤大小等后，将不可切除mCRC病人分为3类：

    ①转移灶潜在可切除。

    ②转移灶不可切除、肿瘤负荷大且进展迅速。

    ③转移灶不可切除、肿瘤负荷小且无迅速恶化症状和风险。根据病人的分类确定相应的治疗目标和策略。

    2010年《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期结直肠癌临床治疗指南》指出，对于仅肝或肺转移的潜在可切除病人，给予高强度的多药联合方案治疗可很大程度地缩小肿瘤，使转移灶转变成可治疗性切除，从而为病人的长期生存带来希望。

    此例病人为左半结肠腺癌伴同时性肝转移，KRAS野生型，左半结肠未出现梗阻和出血症状，转移灶仅局限在肝脏，无肝外转移。鉴于病人肝转移灶目前为不可切除，同时病人体能状态较好，因而可选择高强度的多药联合方案很大化地缩小肿瘤，创造手术或局部治疗机会。对于KRAS野生型mCRC病人，CRYSTAL研究表明，西妥昔单抗联合5-氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋伊立替康（FOFIFRI）显著提高治疗有效率（71%）和R0切除率（13.2%）。另一项OPUS研究得出了相似结果，即西妥昔单抗联合FOLFOX4治疗的有效率和R0切除率分别达到76%和16.0%。2010年CELIM研究亦显示，西妥昔单抗联合化疗方案（FOLFOX6或FOLFIRI）使初始不可切除KRAS野生型mCRC病人获得了70%的有效率。以上研究数据均提示，西妥昔单抗联合标准化疗方案会使KRAS野生型mCRC病人获得一致的高缓解率和肝转移灶R0切除率，且未增加手术后并发病的发生风险。2010年《ESMO晚期结直肠癌临床治疗指南》认为，在西妥昔单抗治疗后4周内进行手术治疗是安全的。

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    因而，该例病人选择西妥昔单抗联合FOLFOX4方案作为初始治疗方案是合理的选择，治疗4个周期后，肝转移灶明显缩小，考虑到左半结肠的肠腔较狭窄，容易随着疾病的进展出现梗阻或出血症状，遂行原发灶和肝转移灶同时性切除，并在手术后继续给予FOLFOX4方案治疗，病人病情稳定。

    在该例成功治疗经验中，非常重治疗前已明确病人KRAS基因状态，而且在治疗过程中，根据病人情况和肝转移病灶评估确定了治疗目标，并以此选择了相应的高强度多药联合方案，使转移灶转换为可切除，这也在临床实践中充分证实了西妥昔单抗能为KRAS野生型病人带来临床益处。