伽马刀对脑转移瘤治疗的疗效

　　导读：伽马刀是一种安全有效适用于中、小体积，等级评分大于1分的脑转移瘤患者的治疗方法。脑转移瘤是指颅外其他组织、器官的原发性癌肿转移至颅内者。本文介绍伽马刀治疗脑转移瘤疗效、预后相关因素及与手术治疗的疗效对比。

　　◇治疗案例

　　通过查病史，信访，电话随访，门诊随诊的方式回顾性调查1993年10月至1995年12月于上海伽玛医院治疗的153例脑转移瘤患者。随诊率为90.2%。所有脑转移瘤患者均有典型CT或MRI影像学诊断依据以及原发性癌肿证据。

　　约有90%的患者有病理学依据（或有立体定向活检或有原发肿瘤切除的切片或有脑转移瘤切除的切片）。一般认为如果有原发肿瘤证据以及脑CT或MRI影像上的典型脑转移瘤表现，就可诊断为脑转移瘤。在153例患者中，男性111例（73%），女性42例（27%）。平均年龄57岁（28岁～78岁）。平均治疗前卡氏评分为67%，平均随访时间24个月（5～26个月）。

　　153例患者共有372个病灶，其中48%的患者为单发脑转移瘤，33%的患者有3个或3个以上多发脑转移病灶。

　　原发肿瘤活跃是指原发肿瘤经治疗后体积扩大或有远处转移或有近处浸润播散。全身化疗是指针对原发病灶的药物治疗，但能进入脑内的药物有限。脑转移瘤转移间隔时间是指发现原发肿瘤至发现脑转移瘤的一段时间。

　　治疗平均肿瘤中心剂量为41±8Gy(11～70Gy)，平均边缘剂量为22±4Gy(10～53Gy)，等剂量曲线一般为40%～60%，平均靶点数4±3(1～22)。一次较多治疗病灶数为13个。伽玛刀治疗前或治疗后约有20%的患者接受全脑放疗，51%的患者接受全身化疗，33%的患者行原发肿瘤切除术。治疗后随访期间，92%的患者每隔3个月接受神经系统体检与影像学检查。另外8%的患者现有每隔3个月的神经系统体检。

　　◇伽马刀治疗方法

　　肿瘤治疗的效果评价以生存时间，肿瘤的局部控制以及卡氏评分的变化为准。肿瘤的局部控制标准为在CT与MRI上体积缩小，不变或强化减弱。生存时间从第一次伽马刀治疗时间起，以月计算，至死亡或较后一次随访。

　　以Cox风险比例模型统计方法多元回归分析13个因素对生存时间的影响。在统计学上有显著差异定为P＜0.05，所有数据计算分析使用SAS6.1版本统计软件。

　　◇治疗结果

　　伽马刀治疗后平均生存时间为8.5个月(1～32个月)。在较后收集临床资料分析统计时尚有35人存活，死亡的118人中现有12人(10%)死因单与脑转移瘤有关，有61人(51%)单与原发肿瘤进展恶化有关，有45人(39%)与前二者均有关。

　　另有11例患者(7%)26个肿瘤(7%)伽玛刀治疗无效，肿瘤继续生长。此11例患者分别是肺癌4例，食道癌2例，肝癌、直肠癌、鼻咽癌、纵膈肿瘤、不明原发病灶各1例。

　　治疗无效肿瘤平均体积20090mm3，平均中心剂量40Gy，平均边缘剂量12Gy。11例患者死因均与脑转移瘤有关。

　　Cox多元回归分析显示原发肿瘤稳定，卡氏评分大于70%，病灶数3个或更少以及有原发肿瘤切除加全身化疗四个因素能明显增加生存时间(P＜0.05)，并由此创立一个五级评分系统(每个因素为1分，详见附表)。4分患者有平均12个月以上的存活时间，3分10个月，2分6个月，1分3个月，0分1个月。

　　◇脑肿瘤患者的五级评分标准表

评分因素	分　数
原发肿瘤情况
稳定	1
活跃	0
术前卡氏评分
≥70%	1
＜70%	0
病灶数
≤3	1
＞3	0
全身化疗加原发病灶切除
有	1
无	0

　　肿瘤的局部控制率为93%。术后3个月卡氏评分平均上升13%，伽马刀手术死亡率为零（术后24小时内），术后30天的死亡率为3%。

　　下一页：伽马刀治疗脑转移瘤同时应积极治疗原发病灶

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　　◇结果分析

　　◇对生存时间的多因素分析

　　卡氏评分大于或等于70%，全身化疗加原发病灶切除此二项因素使患者的生存相对危险度下降一半；3个以上转移病灶此项因素使患者的生存相对危险度增加了近2倍；原发肿瘤活跃使相对危险度增加3倍。因此前二者能明显延长生存时间，后二者则反之。而年龄、性别、原发肿瘤位置、转移灶体积、转移间隔时间、转移灶的位置、全脑放疗、全身化疗、原发病灶切除等因素均与患者生存时间无密切关系。

　　值得注意的是与患者生存时间长短关系密切的四大因素中大部分与原发肿瘤的情况及治疗有关，而脑内转移灶的情况，是否行全脑放疗以及原发肿瘤的位置等均和生存时间无密切联系。这可能是与伽马刀治疗脑转移瘤的高度有效性有关。单发脑转移瘤治疗失效率仅为5%，多发仅为14%，平均为7%。

　　通过对生存时间多因素分析，我们认为在伽马刀治疗脑转移瘤的同时，必须积极治疗原发病灶，采用综合治疗方法，才能明显延长生存时间。

　　◇五级评分系统

　　我们以四个预后因素：原发肿瘤情况，卡氏评分，病灶数，原发肿瘤切除加全身化疗将患者分成五个等级(分别为4，3，2，1，0分)，其中4分患者有平均12个月的存活时间，较差的0分患者只有1个月，平均符合率为90%。

　　以上五级评分系统显示患者评分大于1分，那么行伽马刀治疗能明显延长生存时间。反之，从生存时间上来说，治疗意义不大，因为传统治疗方法（全脑放疗加激素）平均也为3个月(3)。此五级评分能在术前将患者分成五大类，能较明确地了解患者预后，并能采取某些治疗措施来改善患者的预后。

　　◇与显微神经外科治疗脑转移瘤对比研究

　　近年来，国外文献报道了选择性手术治疗脑转移瘤(4～6)，其中包括少数多发脑转移瘤，平均生存时间8.91个月。由于医学的飞速发展，平均手术死亡率已由八十年代的15%降至2%，而肿瘤完全切除率也由原来的76%上升至87.2%(7，8)，但与本病例组的手术死亡率为0%，肿瘤局部控制率为93%相比还是有显著差异。况且许多多发转移瘤患者，尤其是转移灶数目大于3个，根本无法手术，而伽马刀却能使这些患者的生存时间达到平均7.48个月（2～20个月）。

　　因此，伽马刀在生存时间与手术相仿的前提下，在手术死亡率，脑转移瘤控制率，患者生存质量等诸多方面均优于手术治疗。对于脑转移瘤病人选择三级甲等伽马刀医院，是保证疗效的前提。
　　 　　伽马刀治疗脑转移瘤的方法               伽马刀治疗疾病会有风险吗