大肠癌新辅助化疗和辅助化疗
来源：hdf
时间：2011/10/24 16:09
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大肠癌（包括结肠癌和直肠癌）的化疗要根据术后的正确分期指导。大肠癌的新辅助化疗主要与放疗联合应用于直肠癌，可以提高保肛率，改善患者的生活质量，减少术后复发。辅助化疗的机制在于消灭治疗术后或放疗后的残留病灶。但并不是所有患者均需要辅助化疗，对于复发风险较小的Ⅱ期患者不需要行辅助化疗。
一、大肠癌的新辅助化疗
大肠癌的新辅助化疗一般用于直肠癌，其目的是增加保肛率，提高患者的生活质量，对于T3~4患者还能够降低术后局部复发率。通常与54Gy剂量的放疗联合使用。
1、伊立替康50mg/m2，iv gtt，每周1次
氟尿嘧啶225mg/m2，iv gtt，每周5d
放疗54Gy
2、奥沙利铂30~60mg/m2 iv gtt（2h），每周1次。
氟尿嘧啶200mg/m2，iv gtt，qd
放疗54Gy
3、卡培他滨1000mg/m2，bid，po，d1~14，休息1周。
奥沙利铂130mg/m2，iv gtt，毎3周1次，
12周后联合放/化疗。卡培他滨825mg/m2，bid，po，放疗54Gy
根据目前所得到的临床研究结果表明，联合放化疗可以获得70%~80%的有效率，大部分患者可以通过新辅助放化疗获得彻底手术的机会，增加保肛率，减少了术后复发。
二、大肠癌的辅助化疗
大肠癌辅助治疗经历30多年的研究，取得了令人瞩目的进展，术后辅助性治疗能提高5年生存率15%左右。一般认为，以氟尿嘧啶为主的化疗方案是大肠癌化疗的基础，奥沙利铂的应用进一步增强了氟尿嘧啶/亚叶酸钙的效果，辅助化疗的应用时间为半年。
以氟尿嘧啶+亚叶酸钙为基础并联合奥沙利铂的化疗方案已被列为Ⅲ期大肠癌的标准辅助化疗方案，并 应用于ⅡB期大肠癌，特别是具有高危因素的Ⅱ期大肠癌，可以从术后辅助化疗中获益。这些高危因素包括肠梗阻、肠穿孔、T4、低分化肿瘤、有脉管侵犯、送检淋巴结＜12枚。
1、De Gramont方案
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
毎2周重复1次。
说明：该方案由法国De Gramont教授设计，每2周1次。氟尿嘧啶联合亚叶酸钙辅助治疗Ⅲ、ⅡB期的结肠癌比单纯手术组的无瘤生存率分别提高17%和8%。由于一系列临床研究发现，持续静滴氟尿嘧啶的方式较静注方式毒副反应轻、疗效更高。故Mayo Clinic方案和Roswell Park方案已不再被 在临床使用。
2、改良De Gramont方案
亚叶酸钙400mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1
氟尿嘧啶2400mg/m2，iv gtt（46h），d1
毎2周重复1次。
说明：随着对氟尿嘧啶用法的深入研究，人们认识到氟尿嘧啶持续给药比静注有更大的优势，因此产生了此方案，该方案是在De Gramont方案基础上的改良。
下一页：AIO方案/卡培他滨方案/优福定/亚叶酸钙方案/mFOLFOX6方案
3、AIO方案
亚叶酸钙500mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶2.6~3.0g/m2，iv gtt（24h），d1
每周1次，应用6周后休息2周。
4、卡培他滨方案
卡培他滨1250mg/m2，bid，po，d1~14
每3周重复1次。
5、优福定/亚叶酸钙方案
优福定200mg/m2，tid，po
亚叶酸钙30 mg，tid，po，（优福定服后30min）
应用4周，休息1周
说明：NSABP组织的数千例患者的研究证明，优福定与氟尿嘧啶/亚叶酸钙比较，在疗效和毒性方面均为差别。
6、mFOLFOX6方案
奥沙利铂85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亚叶酸钙400mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1
氟尿嘧啶2400mg/m2，iv gtt（46h），d1
每2周重复1次。
说明：该方案是在FOLFOX6方案基础上的改进，减少了奥沙利铂的用量，安全性更好，氟尿嘧啶/亚叶酸钙的用法采用了改良De Gramont方案。
7、FOLFOX4方案
奥沙利铂85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
每2周重复1次。
说明：对于能够接受强力化疗的患者，并不主张单独应用氟尿嘧啶/亚叶酸钙，而应该联合应用奥沙利铂。对于不能耐受强力化疗或对于奥沙利铂过敏的患者，可以单独应用氟尿嘧啶/亚叶酸钙或氟尿嘧啶的衍生药物，以策安全。
8、CapeOX（XELOX）方案
奥沙利铂130mg/m2，iv gtt，d1
卡培他滨850~1000mg/m2，bid，po，d1~14
每3周重复1次。
说明：
①很多临床试验证明，卡培他滨（希罗达）与持续静滴氟尿嘧啶的疗效接近，对于骨髓抑制较轻，对老年或体质差的患者更加安全，用药方便也是卡培他滨相对于静脉化疗的优势之一。
②对于支持癌的术后辅助治疗，应以联合放化疗为优选，由于放疗的有效性，在氟尿嘧啶基础上加用奥沙利铂并不能进一步减少局部复发，但对于Ⅲ期患者，奥沙利铂可以减少远处转移的发生率。
③目前为止，伊立替康仍不 应用于术后辅助化疗。
④有关单克隆抗体联合化疗作为辅助治疗的临床试验正在进行，目前尚无证据说明单克隆抗体用于辅助治疗有效。
下一页：晚期大肠癌的化疗
三、晚期大肠癌的化疗
与单纯支持治疗相比较，晚期大肠癌的化疗就生存期和生活质量方面均占有优势，而且尽早治疗对于患者益处更大，可以使中位生存期延长。长期以来，晚期大肠癌的化疗均以氟尿嘧啶类药物为主，近年来伊立替康和奥沙利铂的使用使联合化疗的疗效显著提高。
1、氟尿嘧啶联合伊立替康的方案
1）FOLFIRI方案
伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min），d1
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
每2周重复1次
这一方案是采用伊立替康与De Gramont方案联合，前列治疗有效率为45%，二线治疗有效率为5%~10%，临床获益率大约25%。
2）AIO/伊立替康方案
伊立替康80mg/m2，iv gtt（90min），每周1次
亚叶酸钙500mg/m2，iv gtt，每周1次
氟尿嘧啶2.4g/m2，iv gtt（24h），每周1次，应用6周后休息2周。
2、氟尿嘧啶联合奥沙利铂方案
1）FOLFOX4方案
2）mFOLFOX6方案
3）CapeOX方案
说明：奥沙利铂为主的联合方案与伊立替康为主的联合方案可以互为二线用药，凡能完成这两种方案的患者，其中位生存期可达20个月以上。
4）FOLFOXIRI方案
伊立替康165mg/m2，iv gtt（90min），d1
奥沙利铂85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1
氟尿嘧啶3200mg/m2，iv gtt（48h），d1
每2周重复1次
说明：与FOLFOX方案相比，FOL FOXIRI方案能显著提高近期有效率、转移灶的治疗性切除率、无进展生存时间，但是毒性反应较大，临床上不 常规使用。对于体质好，有希望通过接受强力化疗缩小病灶而获得手术机会的患者可以采用该方案。
3、单克隆抗体的联合方案
1）贝伐单抗/ FOLFIRI
贝伐单抗5mg/kg，iv，每2周1次
伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min），d1
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
2）贝伐单抗/FOLFOX4
贝伐单抗5mg/kg，iv，每2周1次
奥沙利铂85mg/m2，iv gtt（2h），d1
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
说明：以上2个贝伐单抗的联合方案可以作为前列或未使用贝伐单抗的二线用药，贝伐单抗的应用必须联合有效的化疗药物，因此不 在三线应用。
3）西妥昔单抗/FOLFIRI
西妥昔单抗400mg/m2，iv gtt，周，随后250 mg/m2，iv gtt，每周1次
伊立替康180mg/m2，iv gtt（90min），d1
亚叶酸钙200mg/m2，iv gtt，d1、2
氟尿嘧啶400mg/m2，iv，d1、2
氟尿嘧啶600mg/m2，iv gtt（22h），d1、2
说明：
①目前FDA仅批准西妥昔单抗用于伊立替康失败的患者联合或单独使用。较近的临床试验证明，西妥昔单抗与FOLFOX或FOLFIRI联合均可用于前列治疗，疗效满意。联合应用时，化疗剂量不变。对于体质差、不能耐受化疗的患者，可以西妥昔单抗单独使用。
②西妥昔单抗与FOLFOX或FOLFIRI等方案的联合，前列、二线或三线治疗均可获得效果。
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