阴茎癌局部淋巴结清扫

来源：网络时间：2016/06/13 08:51 阅读：367

局部淋巴腺清扫决定了病人长期生存率。局部淋巴腺转移可治好。治疗性腹股沟淋巴腺切除术（ILND）可作为治疗选择之一，但常用疗法为多方式化疗。

　　任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。很早扩散至腹股沟浅表和深部淋巴腺群，以中上和中间部位较常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴腺。目前尚无交叉转移扩散的报告，若无同侧腹股沟淋巴腺受侵犯，骨盆淋巴腺则不受影响。腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴腺受侵犯则提示肿瘤浑身转移。

　　淋巴腺阴性的病人采取预防性 ILND 相较于局部肿瘤复发而采取治疗性 ILND 的病人，其生存率更高（分别为 >90%、<40%）。将分别用 ILND 与腹股沟区放疗、保守疗法治疗淋巴腺阴性病人的结果作对比，发现总体生存率很高的是手术治疗（分别为 74%、66%、63%）。

　　因 25% 的病人有隐匿转移，故对临床上正常的淋巴腺采取保守治疗有复发的风险。正常淋巴腺清扫需依据病理学分期分级以及有无淋巴管浸润。pTa/pTis 期和低分级癌转移风险较低。相反，分化较好的 pT1 却有中度风险。pT2 或更高分期以及所有 G3 期癌为高风险。因而，保守治疗仅适用于患有低风险阴茎癌且淋巴腺正常的病人。除隐匿转移外，针吸细胞学结果均不可靠。

　　对于中高风险且淋巴腺难触及的病人，有两种侵入性诊断方法：改进 ILND 和动态前哨淋巴腺活检（DSNB）。改进 ILND 清扫区域局限，清扫范围至少为 Daseler 区中央和双侧上方腹股沟区域的浅表淋巴腺。DSNB 的提出基于以下观察现象而作出的假设：阴茎淋巴管引流总是引入一个腹股沟淋巴腺，而该淋巴腺又在解剖上与其他相独立。

　　在 97% 的病例中，可通过向肿瘤区注入锝 99 标记胶体或γ探针检测前哨淋巴腺。据报告，此法有 90-94% 的高灵敏度。在一项包含 18 项研究的混合 Meta 分析中，单用此法灵敏度为 88%，而加用专利蓝后灵敏度为 90%。

　　这两种方法均可遗漏隐匿转移癌。即便是在有经验的医疗中心，DSNB 假阴性率仍可高达 12-15%，而改进 ILND 假阴性率尚未知。通过任一方法发现淋巴性转移，则需行同侧治疗性 ILND。

　　可触及的腹股沟淋巴腺（cN1/cN2）极有可能发生转移。不应使用预防性抗菌素，而应采取超声引导下针吸细胞学。除此以外，对盆腔淋巴腺作出分期亦有帮助。对于淋巴腺阳性的病人，18F-FDG-PET/CT 可区分肿瘤转移。对于有增大淋巴腺的病人，动态前哨淋巴腺活检不可靠而不应使用。

　　淋巴腺阳性病人应采取治疗性 ILND。ILND 在淋巴引流和创口愈合并发病方面有非常高的发生率。发病率高达 50% 且较高的体重指数为其重要危险因素，新的报道显示其并发病发生率约 25%。治疗性 ILND 治疗效果好，但因为并发病发病率高，可能引起应用减少。淋巴腺密度大小可作为并发病的预兆。

　　组织切除及淋巴管截断的手术操作需谨慎。淋巴管截断无法使用电熔术，应作结扎或使用夹子。此外，如腹股沟区加压包扎、真空吸引和使用预防性抗菌素均可降低手术后并发病发生率。报道中较常见并发病为创口感染（1.2-1.4%）、皮瓣坏死（0.6-4.7%）、淋巴水肿（5-13.9%）和淋巴囊肿形成（2.1-4%）。

　　曾有使用腹腔镜下和机器人辅助的 ILND 报道，然而否更好尚不清楚。

　　发现两个或以上的淋巴腺阳性或者一个囊外扩展的淋巴腺（pN3），需行同侧盆腔淋巴腺清扫术。2 个以上腹股沟淋巴腺阳性的病例中有 23% 有盆腔淋巴腺阳性，3 个腹股沟淋巴腺阳性或发生囊外转移的病例中则有 56% 为盆腔淋巴腺阳性。

　　若盆腔淋巴腺为阳性，其预后要比单纯腹股沟淋巴腺转移差（5 年肿瘤特异性生存率分别为 71.0% 和 33.2%），可同时或之后再行盆腔淋巴腺清扫术。若决定手术，应尽量避免无需要的等候时间。

　　pN2/pN3 期病人，建议辅助化疗。该结论基于一项回顾性研究，研究显示辅助化疗生存率比未应用辅助化疗的历史对照组更高（84%vs39%）。