乳腺癌手术前化疗的意义

　　传统上化疗是手术后的一种辅助措施，这主要来源于长期以来人们对乳腺癌生物学行为的错误认识，即认为乳腺癌与体内其他一些部位起源的恶性肿瘤一样是一种局部或区域性疾病，手术等局部治疗措施会在这种局部性疾病的治疗中起到决定性作用，而化疗等浑身性治疗措施只能辅助性地加强手术等局部手段的治疗作用。

　　目前大量的事实证明，乳腺癌是一种主要以浑身性转移为主要致命途径的浑身性疾病，除真正的非浸润性癌以外，任何乳腺癌患者都有发生浑身性转移的危险，甚至许多患者在治疗前就已经存在用现有临床手段可以或不可以发现的浑身性转移灶了。乳腺癌的治疗自然应当着眼于浑身性转移这一根本性问题，如可以通过普查在转移发生可能非常小的早期阶段发现和治疗乳腺癌和对有浑身性转移的患者合理进行化疗等浑身性治疗。

　　受上述历史的原因所限制，目前有关乳腺癌化疗的长期研究结果大都来源于手术后化疗，而手术前化疗的研究结果目前积累的还不是许多，但已有十分令人鼓舞的好趋势。这里需要强调一下的是，手术虽是局部治疗的主要手段，但绝不是说它在什么情况下都应该是十分优等行的治疗措施，其他治疗措施也不是在任何情况下都应该排在手术之后，即手术也要讲一个时机的问题。

　　一种疾病的治疗应该怎样确定归根结底是由病情和医学进展两方面决定的，同时一种治疗方法是否对患者有利要从其是否可以实现人们期望的目标来判断。长期以来大量事实已经证明，一味地优先进行手术在不少患者远没有获得满意疗效，这已经说明手术的治疗价值不是无限的。优先进行手术不会取得满意疗效的事实必然引发先进行其他治疗的探索。

　　同样，事实也证明了手术后化疗的价值也是有限的，可能的原因有许多，前面已经介绍了。在这种情况下探索手术前化疗也是一种自然发展方向，在认识到乳腺癌是一种浑身性疾病，而化疗是一种既可以对手术范围以外的区域进行治疗、又可以同时杀伤将来的手术区域中的癌细胞、进而为手术创造更好时机的治疗手段时，手术前化疗的探索就更有其合理性了。当然手术前化疗究竟是否会对患者有利，较主要的是取决于化疗的效果。

　　假如化疗有效，那么把手术推迟一段时间并不会给患者带来不利影响，因为治疗过程中浑身各处的病灶（当然也包括手术范围内的病灶）都在越来越彻底地得到控制，此时手术时间的延迟并不是等同于延误治疗时机，恰恰相反的是，有效的手术前化疗反而创造了更加有益于疾病局部控制的好时机，从而使手术更加容易成功、并使术式选择余地更大。

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　　可见，有效的手术前化疗是创造了更好的手术时机，不是耽搁了手术时机。当然，若手术前化疗疗效不好情况就不同了，此时或许治疗时机会有某种程度的延误，但假使抓紧时间进行治疗一般不会耽搁太多的时间，而已经明确的“化疗无效”的事实也会对手术后治疗起到极有价值的指导作用，那便是我们已经知道再用相同的方案对这一患者进行手术后化疗将有害无益，这样在手术后治疗中我们就可以正确地避免应用这一方案，而若不进行手术前化疗，就不可能及时发现化疗无效，因此也就不可能避免使用该无效化疗方案进行数月的手术后化疗。
　　
　　相较之下手术后数月的无效化疗可能要比1～2次手术前化疗所造成的短暂时间耽误更加有害，只不过前者患者不能自知，而后者总在明处。因而，虽然手术前无效化疗不如有效化疗对患者有利，但及时调整治疗方法却可能避免单纯进行手术后无效化疗所必然遭至的更大损失。

　　当然，我们是极力反对手术前应用有效率很低、或疗效非常不确切的化疗方法的，如果有太多的患者化疗无效，那么手术前化疗就不会给患者整体带来益处，这样它也就失去了应用的价值了。因而，化疗的疗效是决定手术前化疗实际价值的决定性因素。

　　幸运的是，我们的效果很好化疗措施在几乎所有患者都有显著的疗效，同时临床应用还表明我们的双冲法免疫化疗疗效会更加突出。这种突出的疗效所带来的确切益处正是我们的手术前治疗可以广为患者接受的根本原因。（杨碎胜）