低位直肠癌切除即时肛门重建

　　低位直肠癌近百年一直以Miles术为金标准，这一术式必需肛门改道于腹部，给患者造成巨大的精神和肉体双重痛苦。随着医学进步和生活水平的提高，越来越多的患者强烈要求保留原位排便功能。因此，原位肛门重建方法研究已成为当代外科临床研究的热点课题之一。

　　近二十年来，原位肛门重建已有多种新术式，但因术后功能差，或手术创伤大等原因，临床难以推广应用。探索一种手术相对简单、具有良好排便功能的肛门重建术式是该领域的重点。

　　1997年以来，肿瘤外科吴建华教授着手该课题研究，在总结前人经验基础上，探索采用带血管神经蒂的股薄肌瓣移转，乙状结肠末端建立直肠角和直肠瓣的肛门重建新术式，术后新肛门功能良好，而且手术相对简单，应用该术式手术治疗42例拒行腹壁人工肛门的低位直肠癌患者，治疗效果与Miles术类似，术后半年以上肛门功能均能达到良好，生活质量指数明显高于Miles术后患者。这一新术式在国内处于先进水平。

　　直肠癌肛门重建新术式方法与步骤

　　1、经腹会阴联合切除肿瘤

　　按Miles术式，距直肠肿瘤上端6~10cm切除后，探查无肿瘤转移时游离肠管，必要时需游离至结肠脾曲及横结肠，其长度以能达到会阴肛门切口为准，创面用生理盐水和5—FU溶液反复冲洗后交会阴手术组继续进行。

　　2、重建直肠瓣和直肠角

　　距结肠残端12cm的肠系膜对侧结肠前后壁浆肌层横向间断缝合6~7针，使肠壁折叠成宽约3cm，深约2cm凸向肠腔的人工直肠瓣，后壁在相应部位与肛尾韧带残端固定，要求达到自然位置下形成70~900弯曲的新直肠角。

　　3、重建内括约肌

　　在距结肠残端15cm处，将结肠粘膜剥离并行3~5cm宽的环行切除，扩张环状肌后，将末端结肠浆肌层作套式向上外翻缝合，成为双层结肠壁结构，以重建内括约肌。

　　4、重建外括约肌

　　在一侧大腿内侧，于股薄肌表面作上下2个5cm长的纵行切口，剖露股薄肌，于其胫骨粗隆内下方的止点处切断，将进入该肌上端的血管神经束远侧肌肉于钝行游离后从近处切口拉出肌肉，在游离其上1/3部位时，切勿钳夹损伤由肌外侧进入该肌肉的血管神经束，将抽出的股薄肌通过皮下隧道引至会阴部，按顺时针方向将股薄肌环绕结肠一周，其肌腱缝合固定于对侧坐骨结节之骨膜上，以保持肛管内腔隙可通过一指半为宜，重建外括约肌。

　　5、肛门部重建

　　将结肠自“外括约肌环”中拖出后，在“内括约肌”与“外括约肌”内缘固定数针，缝合会阴部切口前后部，中间部保留约2cm间隙，将结肠末端浆肌层与切口皮下组织固定，粘膜层与切口皮肤固定。术后供肌瓣侧的下肢需加压包扎。

　　6、术后处理

　　要求患者术后早期进行新肛门收缩功能和排便功能煅练，一般术后1个月恢复便意感，6个月左右排便有自控意识，排便次数达1~2次/日。

　　直肠癌肛门重建新术式适应症

　　▲ 中青年患者；
　　▲ 低位直肠癌、肛管癌；
　　▲ 病程短，病灶小于4cm，无远位转移者；
　　▲ Duke分期B期以内，肿瘤距肛缘5cm以内不能行超低位前切除吻合；
　　▲ 其他原因引起的肛门外括约肌损伤或缺如，如某些肛门畸形等。（吴建华）

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