直肠癌的症状及治疗(图)

　　直肠癌概述：

　　直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。由于其解剖、生理功能方面的特点，很多方面与结肠癌不同，但直肠仍属大肠的一部分，在病因、病理方面有共同之处。

　　直肠癌的病理

　　在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下，病理分型大致与结肠癌相同，唯直肠癌溃疡型癌较多，约占一半以上（图1）。

图1

　　直肠癌转移扩散的特点

　　1.侵润　沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，侵润一周约需一年半至二年的时间，与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。除此以外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。

　　2.淋巴道转移（图2）　直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴腺或骶前淋巴腺经髂总血管旁淋巴腺或系膜根部淋巴腺达腹主动脉淋巴腺。中组，向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴腺扩散至髂内淋巴腺而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴腺向上达骼内淋巴腺，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴腺。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大多数向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴道转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。

图2

　　

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　　直肠癌的症状

　　直肠癌早期局限于黏膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难察觉，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。

　　（一）直肠癌症状之排便异常　即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。

　　（二）直肠癌症状之粪便反常　如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。

　　（三）直肠癌症状之梗阻症状　为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

　　若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、腹水、黄疸等症状。晚期患者可有消瘦、恶液质、贫血、水肿等。

　　直肠癌的诊断

　　局限于黏膜的早期癌肿，只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有大便隐血阳性的患者及时检查诊断并不困难。

　　1.直肠指检　约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、浸润范围、性质、活动度等，并注意指套有无脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“肠炎”、“痔”等，皆因不作指检导致。

　　2.直肠镜检　可直视下进一步了解病变的外视、病理分型、性状等，并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。

　　3.乙状镜检　适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。

　　4.钡剂灌肠及钡气双重对比造影　可了解直肠癌侵润的范围，特别是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。

　　5.其它检查　疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴腺肿大时，可取淋巴腺作病理检查。

　　直肠癌术前必需取得病理学诊断，特别是对需作长期人工肛门的患者，以避免良性病变如结核、炎症、寄生虫病等当作癌肿处理。

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　　直肠癌治疗

　　治疗性切除依然是目前的主要治疗方法，其它治疗如药物治疗，免疫治疗等与结肠癌相同，但局部治疗，放射治疗均较结肠癌方便。

　　1.手术治疗　手术前准备与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性，同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需作人工肛门时，其设置要方便患者。对直肠各段癌肿的手术方法选择是：

　　1.上段直肠癌　癌下缘距肛缘在11公分以上，作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术。也即前切除术（Dixon氏术）。

　　2.下段直肠癌　距肛缘8公分内触及的癌肿，宜作腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）。

　　3.中段直肠癌　癌下缘距肛缘8公分以上，力争借助吻合器作前切除术。

　　以上各段直肠癌所取术式并不是十分，一般应根据手术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴道转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿较少不小于3公分。

　　4.侵润周围器官组织，如精囊、阴道、骶部、前列腺、子宫和膀胱等，如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽可能切除，如不能切除，可视癌肿梗阻情况作结肠造口术。有远脏转移的患者，需要局部能切除，可作姑息性切除术。

　　直肠癌手术方法　

　　（1）腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）　切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴腺，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作长期性人工肛门，会阴创口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术（图3）。

图3     直肠癌腹会阴联合直肠切除术

　　该手术的优点是切除彻底，缺点是创面大，长期性人工肛门给生活带来不便。所以近几年来有人设计了股薄肌替代括约肌，结肠肌管替代内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差别。

　　（2）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴腺（图4）。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。

图4  直肠前切除术（Dixon氏术）

　　（3）腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon氏术）　与Miles氏手术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠，保留了肛门括肌及周围组织，将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出缝合于皮肤切缘上，该手术保留了括约肌，但排便反射差，且会阴部切除不彻底，故适用于中段直肠癌。

　　直肠癌切除后保留肛门的术式较多，皆企图在直肠低位切除后作结、直肠的低位吻合。如腹膜外套叠式吻合术（Lockart mummerg氏术），肛门外翻出吻合术（Welch氏术），以及经腹游离骶前吻合术（Best氏术）等。近年由于吻合器的应用，低位结、直肠吻合已较方便，上述手术除某些特殊情况下，已少采用。

　　直肠癌局部治疗

　　1.冷冻治疗　用液氮冷冻癌肿（-196℃），近几年来有非常大发展，对较早期的癌肿冷冻后部分患者可消除，缩小，有的局限化。该治疗还可提高患者的免疫能力。晚期癌肿，特别是梗阻患者，冷冻后可解除梗阻，改善症状，延长生命。

　　2.局部电灼　对不能耐受手术的患者是一种姑息肉性的措施，冷冻治疗发展后已少应用。

　　直肠癌放射治疗

　　手术前治疗：对某些手术前估计不能切除的患者放疗后肿瘤可以缩小松动，增加手术切除的机率。手术后放疗：直肠癌手术后复发多见会阴部，手术后放疗可减缓复发，提高生存率。对不能切除或复发患者的放疗，只能暂时控制病程减缓发展，但不能达治好性目的。

　　直肠癌预后　　

　　直肠癌预后较好，行治疗性切除后的五年存活率约为50～60%，其中Ⅰ期直肠癌五年存活率在90%以上，因而如能早期发现及时手术大部可以治好。唯我国直肠癌大多数发现晚、目前总的手术切除率约60%左右，且中晚期较多。