如何预防直肠癌术后局部复发

　　
　　在我国，直肠癌约占结直肠癌的60%，治疗手术后5年生存率达50%～60%。治疗失败的主因是直肠癌手术后局部复发和远处转移。

　　直肠癌手术后局部复发可能是在直肠癌术后近阶段死亡的一主要因素，约80%的死于直肠癌手术后局部复发而无远处转移。文献报道直肠癌局部复发率在12.7%～31%，可见预防直肠癌治疗手术的局部复发，对提高直肠癌的生存率有重要的临床意义。

　　一、部位、肿瘤大小、淋巴腺转移、分期、肿瘤细胞分化程度、彻底治疗性切除肿瘤及淋巴清扫是预防直肠癌手术后局部复发的关键，直肠癌手术后局部复发除与肿瘤本身病理类型等主要因素有关外，手术过程中的操作对肿瘤复发起着重要的作用。

　　中国医学科学院报道直肠癌737例，手术后局部复发率为15.7%[腹会阴联合切除术（APR）复发率16。9%；保留肛门低位前切除术（LAR）复发率14.3%。要降低直肠癌手术后局部复发率，彻底治疗性切除肿瘤和淋巴腺清扫是至关重要的。

　　二、选择合适的手术方式能有效预防直肠癌手术后局部复发，直肠癌根据其发生部位，选择采取APR或LAR不同术式是手术成败的重要因素。

　　国内外多数作者的经验主张距肛门小于5cm的低位直肠癌原则上应采取APR术式，大于5cm以上中、上段直肠癌可考虑采用低位前切除术，即直肠癌保肛术。由于LAR保肛手术受下切缘应至少有2～3cm的限制，并非所有中位直肠癌均能采用LAR术，手术仍受病人肿瘤大小、体形、外侵程度和Dukes分期等多方面因素限制。但随着外科医疗水平进步，尤其是双吻合器的问世，使在盆腔深部进行低位吻合术有了可靠保证。近些年来，我国的保肛手术比例和成功率亦明显提高了。

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　　有时往往在手术中充分游离直肠，在直肠延伸程度多少和下切缘是否足够超过2cm时，才能决定是采取APR或LAR术式，术前对患者一定要交待术中可能肠道切缘不够标准而需要作人工肛门的可能。对于肿瘤浸润肛门直肠环、肿瘤侵及邻近器官并伴盆腔固定、肿瘤距齿状线不足2cm者，或就诊时括约肌功能已受损者应列为保肛手术禁忌证。在不具备保肛手术条件、而不用科学态度合理保肛时，均会增加吻合口或盆腔局部复发机会，导致手术失败。

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　　三、合理配合放射治疗是减少直肠癌手术后局部复发的重要措施，直肠癌在手术前或手术后配合放射治疗能起到降低局部复发率的作用。

　　直肠癌外科手术并手术前手术后放疗与单纯外科手术的局部复发率分别为13.6%和19.5%，5年生存率分别为51.9%和47.8%。Gunderson报道直肠癌术后放疗4500～5000Gy/5～6周，使DukesB期3年复发率从单纯组的25%～35%降至3%。

　　直肠癌放疗的治疗作用归结为：
　　（1）控制原发病灶；
　　（2）控制淋巴腺转移灶；
　　（3）提高切除率；
　　（4）减少局部复发率；
　　（5）提高疗效。本院统计资料表明，直肠癌手术后局部复发率，手术前放疗组14%，单纯手术组为37%（P＜0。05）。

　　
　　直肠癌不管手术前或手术后放疗均能降低局部复发率，直肠癌手术前、手术后放疗的适应证为：
　　（1）DukesB或C期；
　　（2）肿瘤体积较大；
　　（3）肿瘤外侵，直肠活动度受限；
　　（4）侵犯临近脏器或组织，如阴道、盆腔、前列腺等。放疗剂量一般为4500～5000cGy/5～6周。

　　一旦直肠癌手术后局部复发，治疗困难、预后不佳，是制约直肠癌生存率的一个重要因素。因而，在外科治疗直肠癌原发癌过程中，应努力预防局部复发，提高直肠癌外科治疗的远期疗效。