肺结节是不是肺癌的癌前病变

来源:医生在线 时间:2012/04/10 11:24 阅读:1572
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  肺部结节是临床上常见的一种肺部疾病,是胸外科常见又较难确诊的疾病,随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善普及,肺部微小结节性病变的发现率明显提高。但是,对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难,是否需要手术介入与何时介入为宜,仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率,主要为肺腺癌,其次为细支气管肺泡癌;而良性率为27%,主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤。

  由于肺部微小病灶直径较小,对肺部组织结构、功能的影响不大,故难以根据临床症状推断结节性质。对于孤立性肺结节的诊断方法,目前主要是影像学检查,正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段,简单无创易被患者接受。

  肺部CT检查是进一步鉴别诊断的好方法,但CT检查虽有助于发现病灶和病灶定位,在定性诊断方面却存在较大误差。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查,特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义,能进行定性诊断,并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制,阳性率不高,许多学者认为其在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大。本组纤维支气管镜和痰细胞学检查均无阳性发现。

  近年来,影像学的发展日益加快。特别是正电子发射体层摄影术(PETCT)的问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度,通过生理而不是解剖特点检测肿瘤,因此具有比CT扫描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤较有效的非创伤性诊断手段。

  CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段,对周围型肺癌的诊断准确率很高。但是尽管CT导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高,但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑,并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移。肺部微小病灶楔形切除术与CT引导穿刺术比较,前者诊断准确率为接近满分,后者有假阴性;前者起到彻底治疗作用,后者仅起诊断作用,同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率,因此在实际临床工作中,对于经皮肺穿刺活检结果,临床应用应慎重。

   因为小结节常缺乏典型的影像诊断特点,特别小肺癌直径在2.0cm才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现,直径在1.0cm左右的病灶很难表现上述征象,因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌,并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。

  肺癌常见的CT表现:

  (1)分叶征:有深浅分叶之分。深分叶常规CT扫描可很好显示,细浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大,而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶征共12例。

  (2)毛刺征:以远肺门侧显示概率很高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状,而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。本组肺癌患者表现毛刺征共8例。

  (3)血管集中征:以近肺门侧显示,其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高,是普通CT扫描的2倍。因为有的血管集中征仅存在于2~3cm层面上,普通CT易漏扫。

  血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中,但出现率较低。该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。本组肺癌患者表现血管集中征共6例。

  (4)胸膜凹陷征:典型表现为三角型或喇叭状,肺尖及横膈处可为条形影,主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直,贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为好。本组肺癌患者表现胸膜凹陷征共5例。

  (5)空泡征:此征出现率不高。文献报道约30%左右。多见于恶性结节,良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此,此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义,此征象在常规CT扫描常无法确定,在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。本组肺癌患者表现空泡征共2例。

  (6)磨玻璃征:仅见于细支气管肺泡癌。随着MSCT的普遍应用,发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节,这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切,磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式(围绕肺泡壁生长,不破坏肺网架结构)或产生黏蛋白有关。Aoki等的研究表明,在小的周围型细支气管肺泡癌(bronchiolo- alveolar carcinoma,BAC)的亚实性结节中,实性成分增加提示恶性程度增高。

  本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌,3例实性成分增加的亚实性结节为中分化或高分化腺癌,提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)为癌前病变,并且是腺癌的前身,在病理及CT研究中发现AAH的典型表现为<10mm的磨玻璃样结节。在AAH和BAC的鉴别研究中,Takeshima等发现从AAH至局限性BAC(A型和B型),再进一步发展为腺癌(C型)是一个渐进的过程,在CT上从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还不能区分AAH与早期局限性BAC。尽管如此,<10mm的单纯磨玻璃结节的发现均提示AAH或更为早期的局限性BAC形式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。

  肺结节越小,良、恶性病灶影像定性越困难,通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断,不能定性,痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性,但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象,结合其它资料综合分析,并配合随访。

  下一页:肺部结节是不是肺癌的鉴别要点


  肺部结节是不是肺癌的鉴别要点:

  (1)肺癌:年龄>40岁,好发两上肺稍多;边缘短毛刺且趋向远肺门侧分布,边缘分叶,极少有钙化;有支气管阻塞及胸膜凹陷,少数有肺门及纵隔淋巴结节肿大;CT增强多在20~60Hu之间,而良性结节多<15Hu;随访时生长速度中至慢,呈进行性增大。但值得注意的是病灶越小分叶越不明显,密度越淡而不均匀。

  (2)结核性结节:多发生于上肺尖后段或下叶背段,但也发生在其它肺野;结核球轮廓清楚,边缘光滑,有包膜时呈双边淡薄影,球形干酪结核则边缘模糊、毛糙不规则,少数分叶,但也为浅分叶;密度均匀或不均匀,部分有斑点钙化及环弧形钙化;有支气管引流及扩张,近病灶胸膜外粘连,邻近肺野有卫星病灶,结核结节肺门方向可有细小纤维条索影;随访一般半年左右不会有变化,抗痨治疗后可吸收变小、钙化,或长年无改变。

  (3)炎性假瘤:多位于肺的表浅部位,形态不一,可呈圆形、椭圆形或类圆形,也可呈驼峰状或不规则形。多为中等均匀密度,少数内见小钙化或小空洞;边缘多清楚而光滑,少数毛糙;增强扫描多数有较显著均匀强化,少数周边强化或不强化。

  (4)硬化性血管瘤:多数表现为孤立性肺结节或肿块,极少数表现为多发。下叶多于上叶,右肺多于左肺(1.5∶1.0)。胸部CT平扫具有肺部一般良性病变的特点,表现为边界清楚,光滑锐利,密度均匀,内部可见散在钙化点,部分病灶内可有大片不规则的钙化,难与错构瘤相鉴别。

  由于肺部微小恶性肿瘤生长缓慢,以月为单位观察其增长来判断定性是不可靠的,要以年为单位观察其大小变化。按惯例肺内结节3、6或12个月内结节增长不明显,多考虑良性结节,但国外研究发现肿瘤<15mm,则肿瘤被机体肿瘤免疫相对抑制,处于免疫平衡状态生长缓慢,一旦平衡被打破,肿瘤会迅速增长。有报道认为,恶性肿瘤细胞生长倍增时间中位数为120d,肿瘤生长至直径10mm需10年,鳞癌长至直径20mm需8年,腺癌则需6年,当肿瘤>20mm后会迅速长大和转移。

  对于肺部小结节性病变的患者,由于存在恶性病变的可能性,早期及时诊断肺部微小肺癌,成为提高患者生存率的关键。



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