详析结直肠癌肝转移治愈案例

来源:爱爱医 时间:2014/07/18 14:05 阅读:347
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     20%~25%的患者确诊结直肠癌时即发现有远处转移,其中80%~90%的患者有肝转移,而且在这部分患者中50%的患者肝脏为仅有的转移部位。手术切除已被认为是仅有可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法,而且随着肝切除技术的提高及相关专业的发展,肝转移癌切除手术死亡率已降低到1%左右。

 

    手术切除是目前治疗大肠癌肝转移的很优等选择,其地位是其他疗法所无法替代的。对于肝功能正常的患者,可以安全切除肝脏总体积的70%~80%。对于经受术前化疗或具有慢性肝病的患者,为了降低术后肝功能衰竭的风险,应限制肝脏切除的体积在50%~60%。对于同时性肝转移患者只要患者能耐受手术,原发灶和转移瘤若均具有可切除性,则多主张对转移灶进行手术治疗。【直肠癌手术有几种治疗方法?

 

    结直肠癌肝转移经过治愈案例

 

    「一般资料」

 

    43岁女性,降结肠癌肝转移原发灶切除术后1月余。体健,否认其他病史,否认家族遗传病史。

 

    患者于去年无诱因出现腹痛,为绞痛,排便后可缓解;便秘及腹泻交替,同时伴有体重减轻;无发热、呕吐,无心悸、胸痛等。同年8月,患者在当地医院接受结肠镜及CT检查,被诊断为“降结肠腺癌,同时性肝转移”,遂接受开腹探查。术中所见:病变位于降结肠处,肝下缘区广泛粘连,肝S2、S3、S5~8段表面均见1.5~2.0cm结节,腹腔内未见其他部位转移,遂仅行降结肠癌原发灶切除术。术后病理示:降结肠中分化腺癌,侵及深肌层,淋巴结转移1/12枚,切缘阴性,未见脉管癌栓。患者术后恢复可,为进一步治疗入我院。患者体重近3个月减少3kg。

 

    「入院查体」

 

    血压100/60mmHg,心率80次/分,体温36.6℃,卡式体能状态评分(KPS)90分,神清,精神可,双肺清,心律齐,腹平软,可见腹壁正中手术瘢痕7cm。肝脾肋下未及。双下肢不肿。

 

    「辅助检查」

 

    门诊腹部CT检查示:肝内散在转移灶,很大36mm×27mm,肝门肿大淋巴结分别为15mm×17mm和19mm×13mm。血癌胚抗原(CEA):27.73ng/ml。KRAS基因表达状态为突变型。

 


 

    「入院诊断」

 

    降结肠中分化腺癌Ⅳ期(pT2N1M1)同时性肝转移,肝门淋巴结转移,降结肠癌切除术后。

 

    「诊治经过」

 

    入院后多学科会诊及转化性化疗

 

    患者肝脏转移灶属潜在可切除,可先行转化性化疗,视情况择期切除肝转移灶。

 

    患者于10月开始接受FOLFOX[奥沙利铂+5-氟尿嘧啶(5-FU)+亚叶酸钙(LV)]化疗5周期,出现Ⅰ度恶心,Ⅰ度神经毒性,对症处理后完全恢复。

 

    治疗3周期后(11月)复查CT示肝转移灶明显缩小。血CEA:7.32ng/ml。综合评效为部分缓解(PR,缩小50%)。

 

    第1次肝转移灶切除

 

    2006年1月接受肝转移灶切除术,术中见肝门多发肿大淋巴结,肝左外叶S2段肿物2.5cm,右叶见4个病灶,遂清扫肝门淋巴结,行S2转移灶切除和右半肝切除术。

术后病理提示右半肝、左肝多发转移性腺癌,0.6~1.2cm,肝门区淋巴结0/3枚。术后CT(2006年1月)示右肝切除术后改变。复查血CEA为0.777ng/ml。

 

    第1次辅助化疗

 

    术后(2006年2月)继续接受全身化疗,FOLFOX方案治疗2周期,因出现急性神经毒性而转为5-FU/LV治疗2个周期,后转为卡培他滨治疗3个周期,末次化疗时间为2006年7月。后定期复查。

 

    复发

 

    2006年10月复查血CEA为10.08ng/ml。腹部CT示:肝S6区环形强化类圆形低密度区,大小为17mm,考虑新发转移灶。多学科会诊考虑:患者于肝转移癌术后再次出现肝脏单发转移,可立即手术切除肝转移灶或行新辅助化疗后切除肝转移灶,术后酌情进行化疗。与患者及家属沟通后立即行手术治疗。

 

    第2次肝转移灶切除

 

    2006年11月行肝转移灶切除术,术中切除右肝S6段肿物与周围部分肝组织,术后病理示:肝S6段转移性中分化腺癌,1.5cm,切缘阴性。术后复查CT示肝S6段术后改变。复查血CEA为0.78ng/ml。

 

    第2次辅助化疗

 

    术后改用FOLFIRI(伊立替康+5-FU+LV)化疗6个周期,末次化疗时间为2007年3月。化疗中出现Ⅱ度消化道反应,Ⅰ度骨髓抑制(白细胞降低),Ⅰ度急性胆碱能反应。后每3个月复查腹部CT及肿瘤标志物,未见明显异常。

 

    再度复发

 

    2008年8月血CEA再次升高(9.13ng/ml),腹部CT示肝右叶S4区新见结节(26mm×18mm),考虑转移,肠系膜及腹主动脉旁肿大淋巴结,很大18mm。

 

    转化性化疗

 

    多学科会诊后考虑:患者为肝转移癌二次术后,再次复发转移,目前考虑肝转移灶仍潜在可切除,可先行转化性化疗,视化疗后情况择期切除肝转移灶。考虑患者既往FOLFOX化疗效果好,停用奥沙利铂后7个月出现肝转移复发,可再次予FOLFOX转化性化疗。

 

    患者于2008年9月开始FOLFOX化疗,共4个周期,末次化疗时间为2008年12月。化疗中出现Ⅰ度呕吐,Ⅰ度末梢神经毒性,对症处理后恢复。2008年12月复查腹部CT示肝转移灶较前缩小,腹腔及腹膜后淋巴结较前缩小。总体评效为疾病稳定(SD)。

 

    第3次肝转移灶切除

 

    2009年1月行肝转移灶切除术,术中肝S4段可触及4cm肿物,肝圆韧带处1cm结节,肝S3段边缘2cm结节,均予以切除。术后病理示肝S3段中分化腺癌浸润,切缘干净。其他病灶均未见癌转移。

 

    「复查及随访」

 

    术后患者恢复好,2009年2月继续接受FOLFOX化疗5个周期。后每3个月复查腹部CT和肿瘤标志物(当地医院),均未见异常。末次复查时间为2010年12月。目前患者一般状况好,无特殊不适。

 

     分期手术增加可切除性

 

    以上这位患者采用的是目前一个新的的理念-对对肝脏转移灶进行分期手术。分期手术扩大了肝切除的适应证,使更多的患者能接受手术治疗,获得较好的生存机会。Adam等报告,对于左右两叶同时存在多发肝转移灶的患者,二期手术肝切除可增加手术的可切除性。

 

    这种治疗是由两个不同阶段组成的外科策略。第一阶段,将绝大多数的转移灶切除,很好是将一叶的全部转移灶切净,但并非必须。第二阶段,当剩余部分的肝脏代偿肥大增生后,进行治愈性肝切除手术。

 

    第一次肝切除术后,为控制肿瘤生长,应常规进行辅助化疗。二期手术肝切除也可以与门静脉栓塞术联用,或者术中结扎单叶的门静脉。【直肠癌治疗误区主要集中哪些

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