详析结直肠癌肝转移治好案例

    　20%~25%的患者确诊结直肠癌时即发现有远处转移，其中80%~90%的患者有肝转移，而且在这部分患者中50%的患者肝脏为唯一的转移部位。手术切除已被认为是唯一可能治好结直肠癌肝转移的治疗方法，而且随着肝切除技术的提高及相关专业的发展，肝转移癌切除手术死亡率已降低到1%左右。

 

    手术切除是目前治疗大肠癌肝转移的优等选择，其地位是其他疗法所无法替代的。对于肝功能正常的患者，可以安全切除肝脏总体积的70%~80%。对于经受术前化疗或具有慢性肝病的患者，为了降低术后肝功能衰竭的风险，应限制肝脏切除的体积在50%~60%。对于同时性肝转移患者只要患者能耐受手术，原发灶和转移瘤若均具有可切除性，则多主张对转移灶进行手术治疗。【直肠癌手术有几种治疗方法？ 】

 

    结直肠癌肝转移经过治好案例

 

    「一般资料」

 

    43岁女性，降结肠癌肝转移原发灶切除术后1月余。体健，否认其他病史，否认家族遗传病史。

 

    患者于去年无诱因出现腹痛，为绞痛，排便后可缓解；便秘及腹泻交替，同时伴有体重减轻；无发热、呕吐，无心悸、胸痛等。同年8月，患者在当地医院接受结肠镜及CT检查，被诊断为“降结肠腺癌，同时性肝转移”，遂接受开腹探查。术中所见：病变位于降结肠处，肝下缘区广泛粘连，肝S2、S3、S5～8段表面均见1.5～2.0cm结节，腹腔内未见其他部位转移，遂仅行降结肠癌原发灶切除术。术后病理示：降结肠中分化腺癌，侵及深肌层，淋巴结转移1/12枚，切缘阴性，未见脉管癌栓。患者术后恢复可，为进一步治疗入我院。患者体重近3个月减少3kg。

 

    「入院查体」

 

    血压100/60mmHg，心率80次/分，体温36.6℃，卡式体能状态评分（KPS）90分，神清，精神可，双肺清，心律齐，腹平软，可见腹壁正中手术瘢痕7cm。肝脾肋下未及。双下肢不肿。

 

    「辅助检查」

 

    门诊腹部CT检查示：肝内散在转移灶，很大36mm×27mm，肝门肿大淋巴结分别为15mm×17mm和19mm×13mm。血癌胚抗原（CEA）：27.73ng/ml。KRAS基因表达状态为突变型。

 

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    「入院诊断」

 

    降结肠中分化腺癌Ⅳ期（pT2N1M1）同时性肝转移，肝门淋巴结转移，降结肠癌切除术后。

 

    「诊治经过」

 

    入院后多学科会诊及转化性化疗

 

    患者肝脏转移灶属潜在可切除，可先行转化性化疗，视情况择期切除肝转移灶。

 

    患者于10月开始接受FOLFOX[奥沙利铂+5-氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]化疗5周期，出现Ⅰ度恶心，Ⅰ度神经毒性，对症处理后完全恢复。

 

    治疗3周期后（11月）复查CT示肝转移灶明显缩小。血CEA：7.32ng/ml。综合评效为部分缓解（PR，缩小50%）。

 

    次肝转移灶切除

 

    2006年1月接受肝转移灶切除术，术中见肝门多发肿大淋巴结，肝左外叶S2段肿物2.5cm，右叶见4个病灶，遂清扫肝门淋巴结，行S2转移灶切除和右半肝切除术。

术后病理提示右半肝、左肝多发转移性腺癌，0.6～1.2cm，肝门区淋巴结0/3枚。术后CT（2006年1月）示右肝切除术后改变。复查血CEA为0.777ng/ml。

 

    次辅助化疗

 

    术后（2006年2月）继续接受全身化疗，FOLFOX方案治疗2周期，因出现急性神经毒性而转为5-FU/LV治疗2个周期，后转为卡培他滨治疗3个周期，末次化疗时间为2006年7月。后定期复查。

 

    复发

 

    2006年10月复查血CEA为10.08ng/ml。腹部CT示：肝S6区环形强化类圆形低密度区，大小为17mm，考虑新发转移灶。多学科会诊考虑：患者于肝转移癌术后再次出现肝脏单发转移，可立即手术切除肝转移灶或行新辅助化疗后切除肝转移灶，术后酌情进行化疗。与患者及家属沟通后立即行手术治疗。

 

    第2次肝转移灶切除

 

    2006年11月行肝转移灶切除术，术中切除右肝S6段肿物与周围部分肝组织，术后病理示：肝S6段转移性中分化腺癌，1.5cm，切缘阴性。术后复查CT示肝S6段术后改变。复查血CEA为0.78ng/ml。

 

    第2次辅助化疗

 

    术后改用FOLFIRI（伊立替康+5-FU+LV）化疗6个周期，末次化疗时间为2007年3月。化疗中出现Ⅱ度消化道反应，Ⅰ度骨髓抑制（白细胞降低），Ⅰ度急性胆碱能反应。后每3个月复查腹部CT及肿瘤标志物，未见明显异常。

 

    再度复发

 

    2008年8月血CEA再次升高（9.13ng/ml），腹部CT示肝右叶S4区新见结节（26mm×18mm），考虑转移，肠系膜及腹主动脉旁肿大淋巴结，很大18mm。

 

    转化性化疗

 

    多学科会诊后考虑：患者为肝转移癌二次术后，再次复发转移，目前考虑肝转移灶仍潜在可切除，可先行转化性化疗，视化疗后情况择期切除肝转移灶。考虑患者既往FOLFOX化疗效果好，停用奥沙利铂后7个月出现肝转移复发，可再次予FOLFOX转化性化疗。

 

    患者于2008年9月开始FOLFOX化疗，共4个周期，末次化疗时间为2008年12月。化疗中出现Ⅰ度呕吐，Ⅰ度末梢神经毒性，对症处理后恢复。2008年12月复查腹部CT示肝转移灶较前缩小，腹腔及腹膜后淋巴结较前缩小。总体评效为疾病稳定（SD）。

 

    第3次肝转移灶切除

 

    2009年1月行肝转移灶切除术，术中肝S4段可触及4cm肿物，肝圆韧带处1cm结节，肝S3段边缘2cm结节，均予以切除。术后病理示肝S3段中分化腺癌浸润，切缘干净。其他病灶均未见癌转移。

 

    「复查及随访」

 

    术后患者恢复好，2009年2月继续接受FOLFOX化疗5个周期。后每3个月复查腹部CT和肿瘤标志物（当地医院），均未见异常。末次复查时间为2010年12月。目前患者一般状况好，无特殊不适。

 

     分期手术增加可切除性

 

    以上这位患者采用的是目前一个新的的理念-对对肝脏转移灶进行分期手术。分期手术扩大了肝切除的适应证，使更多的患者能接受手术治疗，获得较好的生存机会。Adam等报告，对于左右两叶同时存在多发肝转移灶的患者，二期手术肝切除可增加手术的可切除性。

 

    这种治疗是由两个不同阶段组成的外科策略。第一阶段，将绝大多数的转移灶切除，较好是将一叶的全部转移灶切净，但并非必须。第二阶段，当剩余部分的肝脏代偿肥大增生后，进行治好性肝切除手术。

 

    第一次肝切除术后，为控制肿瘤生长，应常规进行辅助化疗。二期手术肝切除也可以与门静脉栓塞术联用，或者术中结扎单叶的门静脉。【直肠癌治疗误区主要集中哪些】