PET对鼻型T细胞淋巴瘤的效果

现今18F-FDG PET/CT在鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（ENTCL）初诊及复发者临床诊疗中的应用价值。方法回顾性分析近9年来收治的ENTCL病人35例67人次的18F-FDG PET/CT影像表现并对照临床资料，分析上呼吸消化道（UAT）及非上呼吸消化道（NUAT）病灶的影像特点，应用IBM SPSS19.0对初诊、复发者的病灶分布、临床分期及相关SUVmax进行多种比较和生存分析。所有病例均经病理证实，结果所有病灶均为高代谢，UAT病灶主要累及鼻腔、咽部等，NUAT病灶可累及浑身各区淋巴腺及各个脏器。

初诊者以UAT病灶为主，复发者NUAT病灶有增多趋势，初诊及复发病灶SUVmax分别为10.4±4.4、9.6±5.2。不同病灶分布、临床分期及初、复发之间的SUVmax无显著差别（P>；0.05）。初诊者治疗后PET/CT评价肿瘤缓解率（89.5%，17/19）高于复发者（33.3%，5/15；P<；0.005）。以初复发、临床分期、病灶分布类型、SUVmax水平做cox回归，其总体生存率无显著差别（P>；0.05）。结论18F-FDG PET/CT可以敏感检出ENTCL初诊及复发病灶，有助于分期及评价疗效。

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（ENTCL）是一种相对少见的侵袭性淋巴瘤，在我国以南部省份较多见，肿瘤起源于成熟NK细胞或NK样T细胞，主要累及鼻腔、鼻咽及其邻近结构，也常累及浑身其他脏器。肿瘤细胞对FDG摄入较高，利于PET/CT敏感检出浑身肿瘤病灶，文献中往往对其初发病例描述较多，而对于PET/CT关于其治疗后反应的阐述较少，并且既往使用常规影像手段对肿瘤临床变化的评价也显然无法同PET/CT等功能融合影像的视角相媲美。本文收集本院2007~2016年间行18F-FDG PET/CT检查的ENTCL病人35例，分析其初诊及复发者18F-FDG PET/CT影像表现、化放疗后的疗效评估及相关生存函数分析，探讨18F-FDG PET/CT对ENTCL的临床应用价值，旨在增进临床充　　分发挥18F-FDG PET/CT对肿瘤代谢观察的优势，促进对ENTCL等淋巴瘤的影像表现、病程变化和转归的认识及相关研究。

一般资料回顾性分析我院2007~2016年间收治的ENTCL病人35例共67人次的18F-FDG PET/CT影像资料，并与临床资料对照。其中男23例，女12例，确诊时平均年龄47.9±16.1岁。初诊者19例19人次，治疗后25例（含初诊者在治疗后的复查9例15人次，余者定期复查者）共48人次，为了其他治疗后已缓解或稳定。其中15例行屡次PET/CT检查，较多者56个月内共行7次PET/CT检查。所有病例均经病理证实。

大多数病人（88.6%，31/35）起病时因上呼吸道症状就诊［鼻塞（65.7%，23/35）、流涕（20%，7/35）、涕血（17.1%，6/35）、咽喉不适（14.2%，5/35）］，少部分（37.1%，13/35）初诊时伴B症状。诸病例化疗以CHOP方案为基础，部分加做鼻部或其他靶病灶放疗，部分行干细胞移植术；初诊者除1例死亡和1例失访者外全部治疗均在我院完成，其他复查者部分化疗在外院完成。

检查方法

扫描设备及药物PET/CT扫描仪（discovery STE，GE，United States），图像分析及后处理工作站（xeleris6.0及aw4.3，GE，United States）。18 F-FDG为上海安盛科兴药业有限公司生产提供，放化纯≥95%。

　　显像方法

所有受检者检查前要求空腹6 h以上，测定血糖水平低于8.3 mmol/L，静脉注射18 F-FDG（4.44~5.55 MBq/kg）后静卧，注药15~20 min后开始饮水500~750 mL，注药50～60 min后排尽尿液并再饮水250 mL后立刻开始检查。检查时受检者仰卧，双臂自然置于身体双侧，平静呼吸，扫描范围从大腿中上段至颅顶（共6~8个床位）。CT扫描方案：140 kV，160 mA，层厚16 mm×1.25 mm，pitch=1.375，重建层厚3.75 mm；PET采集方案：2 min/床位，3D模式采集，采用迭代法重建，并基于CTAC图像进行PET图像的衰减校正。

　　图像分析及数据统计学分析方法

由两位有经验的核医学科医师共同对图像分析、测量并得出结论。临床分期为血液科医生根据PET/CT所见及活检病理采用Ann Arbor法得出；按病灶分布分类分为上呼吸消化道型（UAT型，所有含上呼吸消化道病灶的病例，不管有没有其他脏器受累）和非上呼吸消化道型（NUAT型，现有上呼吸消化道之外的病灶）；疗效评价采用IHP（2007）标准，分为部分缓解（PR）、完全缓解（CR）、稳定（SD）、进展（PD）。临床或PET/CT评价CR后体内再次出现淋巴瘤病灶为肿瘤复发。

　　采用IBM SPSS19.0统计软件对病灶Standardized Uptake Values（SUV，标准摄入值）进行一般描述性统计，对组间SUVmax进行团体T检验或单因素方差分析，对初诊和复发者的分期及病灶分布进行Kruskal-wallis检验，以多种因子做cox回归生存分析，随访终止时间为2016年05月下旬，随访时长从起病开始计算。SUVmax为所测病灶中SUV的很大值，如无特指则为浑身所有病灶中很高的SUVmax。

PET/CT影像表现

初诊者19例除2例鼻腔活检致病灶全部切除因此PET/CT阴性外，余者所有病灶均表现为高代谢，复查者有12例15人次出现病灶复发或进展，均为高代谢病灶。所有初发及复发病灶SUVmax=10.4±4.6（3.5~23.3）。

　　上呼吸消化道（UAT，仅指部位，不指分布类型，下同）病灶PET/CT表现：初发及复发共27人次累及UAT，主要累及鼻腔（74.1%，20/27）、鼻咽（51.9%，14/27）、鼻旁窦（29.6%，8/27），其他还包括眼眶、鼻翼、口咽、喉咽、软腭，可伴局部骨质破坏（29.6%，8/27），超半数表现为弥漫性软组织增厚或肿块（55.6%，15/27），少数为相对局限性肿块（37.3%，10/27），另有2例病灶更加局限导致活检切除。初诊19例中17例（17/19，89.5%）累及UAT，　　治疗后复发或进展的15人次中11例（11/15，73.3%）累及UAT。25例（不含2例已活检清除病灶者）UAT病灶SUVmax=8.3±3.9（3.2~14.5）。

非上呼吸消化道（NUAT）病灶（含UAT型的NUAT病灶以及NUAT型的病灶）PET/CT表现：浑身任何脏器均可受累，表现为各区的淋巴腺肿大、胸腹部各脏器单发或多发结节或肿块、肠系膜和大网膜弥漫性浸润、脑内肿块和外周神经的条状浸润等，初发病例NUAT累及率为47.4%（9/19，含2例NUAT型），复发病例NUAT累及率增高，达66.7%（10/15，含4人次NUAT型复发或进展），但无统计学差别（P>；0.05，表1）。19例NUAT病灶SUVmax=9.0±5.8（1.0~23.3）。2.2多种情况下SUVmax的比较UAT病灶与NUAT病灶SUVmax比较无统计学差别（F=1.754，P=0.193）。初诊者SUVmax=10.4±4.4，复发者SUVmax=9.6±5.2，二者之间无统计学差别（F=0.475，P=0.496）。

初、复发者各自不同部位及初、复发者之间相应部位SUVmax的比较均无统计学差别；初、复发者病灶分布无统计学差别（Kruskal-wallis检验：KW=1.7764，df=1，P>；0.05），但复发者累及UAT有减少趋1.7764，df=1，P>；0.05），但复发者累及UAT有减少趋势，而累及NUAT有增多趋势。

疗效及预后观察

19例初诊者中，9例在化疗中期或化疗后PET/CT评价为5例CR、4例PR，另10例未复查PET/CT者8例临床评价PR，1例死亡，1例失访；肿瘤缓解率（CR+PR）为89.5%（17/19）。随访时长2~84月，中位时间23.5月。48人次PET/CT复查共检出复发或进展12例15人次（其中3人为两次复发或进展），其中6人次在治疗后PET/CT复查为5人次CR、1人次PD；9人次未继续复查，4例死于PD，4例SD，1例失访；复发治疗缓解率33.3%（5/15）。未复发者6例，4例持续CR，2例死于感染。随访时长4~147月，中位时间62月。初诊及复发病例治疗缓解率比较：χ2=9.2406，P<；0.005。

　　生存函数分析

分别以是否初发（初发、复发、未复发）、临床分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）、病灶分布类型（UAT型、NUAT型）、　　SUVmax水平（SUVmax≥12.75、SUVmax<；12.75）等因子做cox回归，各组生存函数比较均无统计学差别（P值分别为0.756、0.321、0.396、0.612）。以初诊19例进行SUVmax的不同水平（分别以12.75及8.1分界）分SPSS估算累积生存率均为94.4%；直接法对全体病例计算1年、2年、5年生存率分别为96.4%（27/28），82.6%（19/23），72.2%（13/18），SPSS估算累积生存率分别为：89%，84%，72%。

　　讨论

随着PET/CT的普及，其在肿瘤临床诊治方面的应用越来越广泛，在淋巴瘤的诊疗检测方面更是成为必不可少的影像手段。文献认为18F-FDG PET/CT对ENTCL病灶检出敏感度高达97.7%，本组中所见ENTCL也均为FDG高摄入病灶，这有益于PET/CT准确检出并及时监测病程中的病灶变化不同的学者根据不同的疗效或预后而对ENTCL病灶分布有不同的分型，Kim等将其分为UAT型和NUAT型，UAT型指病灶包含UAT等面中线部位病灶，含或不含NUAT脏器的累及，为常见类型；NUAT型则指病灶不累及鼻、咽等部位。本组初发病例以UAT型占大部分（17/19），其中41.2%（7/17）伴有浑身多脏器的累及，而随着病程的发展，复发者NUAT病灶及NUAT亡率增高，预后变差，但初发、复发、未复发者其总体生存函数并无显著差别性（P=0.756），提示NUAT型也许为UAT型发展的后续阶段，而复发也预示着病程进入病程后期阶段，初发的良好控制率可能不能明显改善总体生存时间，当然这需要更多病例验证。

　　ENTCL病人常因鼻塞、鼻衄等鼻部症状就诊，鼻部病灶好发于鼻腔前部，并常弥漫性侵犯鼻旁窦、鼻翼、眼眶和软腭等结构，其黏膜肿胀、溃疡、脓痂、糜烂坏死等在活检取材上可造成一定干扰，常规影像对肿瘤活性组织的分布往往不能清楚反映，PET/CT则可反映肿瘤的真实分布，指出有效活检部位。在鉴别诊断上，UAT的弥漫性病灶易于诊断，病灶较局限时需要和多种良恶性病变相鉴别：ENTCL具有比鼻息肉和乳头状瘤更高的SUV，比Wegener肉芽肿坏死少而肿块更常见，但和上颌窦癌、鼻腔鳞癌、其他类型淋巴瘤等则鉴别困难，而且这些肿瘤比ENTCL发病率更高，因而确诊需依赖活检。NUAT病灶在临床及影像上也往往缺乏特征性，需活检确诊。

但PET/CT可以准确反映浑身病灶，既有了准确的临床分期信息，也提供了可行的活检部位，这是MRI和CT难以做到的。

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