如何快速掌握射波刀治疗技术

　　主动追踪使射波刀在肝、肺等部位早期肿瘤，转移瘤等肿瘤放疗中具有相对优势，金标追踪是上述部位主动追踪的主要方式。CT引导下穿刺质量是金标追踪优势的重要保障。CT引导下穿刺的优劣也将直接决定治疗效果的好坏。因此，掌握CT引导下穿刺操作方法对于射波刀治疗的普及和保证射波刀治疗的疗效具有重要意义。

　　一、CT引导下穿刺的临床思维

　　对于穿刺，较重要的是病例选择和风险交代，前者起决定性作用。同时，穿刺是有风险的，重要的是要知道穿刺风险的预防和穿刺出现风险后的处理原则。CT扫描的非实时性是CT引导下穿刺的重要缺陷。

　　二、射波刀CT引导下穿刺适应症

　　① 肺中上叶，右下叶病灶，不贴近大血管气管；

　　② 肝脏右叶病灶；

　　③ 肾上腺等无重要器官阻挡部位或相对表浅病灶；

　　④ 其余均为CT引导下穿刺禁忌症或相对禁忌症。

　　三、射波刀CT引导下穿刺步骤

　　1、问病史，读片，即病例选择。签字，交代风险。

　　2、辅助检查。

　　3、穿刺。穿刺步骤：准备用品，体位选择，选点，扫描，选点，麻醉，穿刺，取病理/置金标，拔针，再次扫描。射波刀治疗专家预约热线：。


　　下一页：穿刺分步注意问题概要

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　　四、穿刺分步注意问题概要

　　1.问病史：肺穿患者要注意慢支，哮喘，肺气肿等病史，有无长期吸烟史。肝穿患者，特别是原发肝癌患者要注意肝炎，肝硬化病史。所有患者都要问心脏病，高血压史，部分患者注意精神病史。读片的同时要考虑可能的风险和进针路径，观察肺功能，病灶与周围器官的比邻关系，比邻器官是否具有动度。

　　2. 检查及准备：肝穿刺，特别是肝炎后肝癌患者，一定要验血常规和血凝后再行穿刺[1]。对于血小板低或者血凝有明显问题的患者，属于肝穿禁忌。另外对于白细胞过低或者过高，发烧超过38.5度患者，要慎穿刺。对于门诊穿刺的患者，一定要检查完后，带检查单行穿刺。左下肺穿刺嘱患者空腹，肺尖穿刺需强化CT引导下穿刺者，亦嘱空腹。

　　3. 穿刺：

　　3.1 准备用品：准备换药包，手套，麻药，碘伏，5ml注射器，金标，穿刺针/活检针，敷贴。肝穿病人要准备好立止血。穿刺针要提前拧开，以免过紧穿入后针与套管无法分离。

　　3.2 体位选择：体位选择的原则：一是要注意规避危险器官；二是要注意动度；三是要注意进针深度；四是要注意进针方向。在准确完成穿刺的前提下，将风险降低到较小是体位选择的总原则。体位选择是在第一次接诊患者阅片时，穿刺选点的基础上决定的。

　　一般来说，前后路进针对于肺穿时心血管危险器官意义较大；俯卧位呼吸动度相对较小；进针深度越浅，耗时越短，发生气胸和出血的风险越低；垂直进针相对准确性较高，进针方向容易控制。对于后背进针肺中上叶穿刺患者，尽量使患者胳膊内收，以便肩胛骨外展，留出入路，以便选点。而对于第一次阅片时发现肺穿或者肝穿病灶处有肋骨遮挡时，可以考虑让患者抬起手臂抱头，以便肋间隙变化（因放射科做CT检查时，手臂均不上抬），利于选点。

　　对于第一次阅片时发现肺穿或者肝穿病灶处无肋骨遮挡时，不要让患者手臂上抬，自然下垂即可。如果腋窝进针，要让患者两胳膊尽量上抬，双胳膊搂住头顶，以使皮肤肌肉收缩，利于穿刺针固定。女性乳腺影响穿刺入路者可以用胶带固定。

　　3.3 扫描：扫描需要在病灶的基础上上下适度增加扫描范围，以便观察进针道比邻组织走行，特别是呼吸动度较大的部位和病灶邻近具有危险器官的部位。在肺穿，要注意上下层面血管走行和气管，心包变化。在左肺下叶，要注意胃和脾脏走行变化。一定不能只看进针道层面而不管相邻层面。肺穿要肺窗看相邻组织走行，纵隔窗看肋间针道入径。同时肝穿或者前路肺穿（特别是体型较瘦患者）扫描要测量胸壁厚度。

　　另外，呼吸动度大的部位，要重复扫描。对于肺下叶和肝脏病灶，要求患者平静呼吸憋气后再扫描。对于肺上叶病灶，特别是肺尖癌，一定要注意锁骨下动静脉，不要扎到血管，必要时强化CT扫描[2]。对于针尖深处有危险器官的患者，取病理要测量针尖到危险器官的距离。注意，针尖长度为近2cm。

　　3.4 选点：选点是决定穿刺成功与否的关键步骤。选点原则：一是规避危险器官；二是尽量垂直进针；三是降低并发症可能。比如：穿刺选点尽量让针尖背向危险器官，即便穿深，也不会有危险，尽量不要将穿刺方向深部对准危险器官。再如肺穿，选点尽量不要穿越两叶肺，一定要注意肺裂的走行。

　　3.5 消毒：消毒没有特殊。而消毒同时需要做的工作是要用手指稍用力下压确定选点下方是否有骨头遮挡，肋间隙的走行变化。因为断层扫描时肋骨走行并不如手指按压直观，同时以备某些患者体位移动选点下方入路发生变化。

　　3.6 麻醉：麻醉需要注意几点：

　　①一是如果肺穿，肋间隙的血管神经是“挂”在肋骨上，即在肋骨的下缘，肋间隙的上缘，注意不要将麻药打到血管里去。回抽一下较保险。其实快速进针同时快速推药时麻药一般不会全部进入血管而丧失麻醉作用，禁忌麻醉药针头待在一个位置不动一直把麻药打完。

　　②探：麻醉步骤的作用除了“麻”，对于入路狭窄的病人，其更主要的作用是“探”，既为穿刺进针探路，如果下方骨头阻挡，可以手按压后挪动一下针头再探，并且，四周都打一下麻药麻醉效果更好。

　　③对于前路肺穿或者肝穿，特别是瘦病人，要在扫描时量一下胸壁的厚度，打麻药时不要将针头刺的太深，以免麻醉时损伤肺，尚未穿刺，已然气胸；同时，将麻药全部打入肺，胸腔，或者肝内，影响麻醉效果。

　　④肺穿后路进针，腋窝进针，女性前上胸壁进针要多打麻药。

　　3.7 穿刺：穿刺是前述综合注意事项的综合体。同时又有自己的注意事项。

　　①进针：考虑患者软组织穿刺时按压后距离变化，一定要注意CT测量进针深度和实际需要进针深度，特别是肥胖患者，特别是女性乳腺较大患者，特别是针道深部有危险器官的患者。步步为营似乎是解决此问题的优等方法，但是对于发生肺损伤或者肝出血的患者，时间的延长增加了气胸和出血的风险，此时要嘱咐患者要浅均匀呼吸。

　　②肺穿时，在前期测量胸壁厚度的基础上，如果穿近肺时，要嘱托患者小口喘气或者憋住气，快速进针，减轻肺损伤风险。

　　③红色橡胶环固定器主要是提醒医生穿刺的深度，但本单位经验考虑它的存在弊大于利。且考虑患者软组织穿刺时按压后距离变化，深度本身就凭经验，与此固定器无关。且套上固定器不方便持针，需要变动距离时橡胶环亦有阻碍。

　　④穿刺后主张要看针尖位置后再行穿刺或置金标，虽然延长了穿刺时间，但是穿刺的风险主要产生在进针等步骤和患者体质，与看针尖这一点时间没有重大关联，看针尖，利大于弊。

　　⑤穿刺方向一定要考虑血管和病灶方向，走行，危及器官位置等，牢记安全。

　　⑥穿刺尽量垂直进针，角度进针只能凭经验。有时较难把握。

　　⑦如果患者病灶较大，肺穿尽量沿肋间隙下缘走，以免损伤肋间神经和血管，造成患者不必要的疼痛和出血。

　　⑧穿刺取病理或种金标的间隙要用对侧拇指堵住针孔，此时对侧拇指较好先按一下碘伏球，拇指水分以便保证堵住针孔时的密封性，减少气胸可能[3]。

　　3.8 取病理/置金标：

　　①顺序：倾向于先种金标，特别是对于肺穿肺功能差，肺下叶，肝动度大患者。

　　原因有三：一是对于病理穿刺针结构的了解，可以明确先种金标不会影响病理取材，且金标不可能因为后续病理穿刺针的前进而发生大的移位，因为金标在人体组织中，即便碰到，较多也就是略微移动。

　　二是如果先取病理，患者可能在取病理后到置金标期间这一小段时间发生气胸，此不少见，取完病理后，肺组织已经从针尖处脱落，金标可能种到胸膜腔。

　　三是如果遇到出血较多患者，一般来说取病理发生出血的可能较多，病理穿刺完后患者出血或者咯血，咳嗽，很难再配合种金标。

　　② 金标位置：个人倾向于紧贴肿瘤而不进入肿瘤。进入肿瘤有随针道转移危险；进入肿瘤有密度剂量计算问题；远离肿瘤有追踪不准之嫌，特别是气胸患者，即便肺复张，也可能在开始治疗时复张不充分，如果治疗时金标离瘤体较远，那么金标和肿瘤的位置可能再变动，这样就影响治疗精度，而紧贴肿瘤较好。对于肿瘤病灶非常小的患者，金标不要打入病灶，以免伪影影响靶区勾画。

　　3.9 拔针：拔针要慢，特别是有针道出血的患者，说明针尖处有血管。要特别注意。拔针后要确认金标是否位于针道尾端空隙。

　　3.10 再次扫描：确认金标位置，出血，气胸等。对于发生气胸或出血的患者，要嘱其休息，症状较重者及时处理。

　　下一页：并发症处理

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　　五、并发症处理：

　　1.气胸：常见。如果肺压缩超过2/5，或者患者症状严重，要抽气或者闭式引流。发生张力性气胸的情况少见，其同时伴随患者严重症状，CT立即扫描，如果肺压缩严重，穿刺针刺入，形成开放性气胸就可。

　　2.肝脏出血：只要凝血功能没问题，一般穿刺针穿破一支肝中，左，右静脉大小血管，结束后不会有太大问题，应用止血药即可。而对于肝左叶靠近心脏和靠近下腔静脉处病灶，因为在CT上看不清，属穿刺禁忌症。这些血管一旦发生出血，无法处理。此类患者可试用超声引导穿刺。

　　3. 穿及膈肌：穿及膈肌后略加休息后即可，如果同时伴随针道出血，要注意膈肌穿及那一侧，如果是右侧，休息即可，或者应用一点止血药。如果是左肺下叶穿刺，一定要高度警惕，注意是否穿及脾脏。

　　4. 脾脏损伤：脾脏出血较难止血，所以，病灶位于左肺下叶外侧时，属于高难度穿刺区，此时阅片决定是否适合穿刺时一定要注意脾脏。如果患者同时伴有脾大，要谨慎穿刺。如果一旦发生脾出血，可以考虑射频，或者进手术室术中止血，直至脾切除。脾脏包膜下出血也要高度警惕。

　　5. 胃损伤：对于离胃较近的病灶穿刺，嘱托患者一定要空腹。如果穿刺伤及胃，禁食水，奥美拉唑抑酸，静脉营养。

　　6. 肾脏损伤：给予止血药，密切观察，如果出血不停，介入科行介入肾血管栓塞，直至外科术中止血，至肾切除。

　　7. 神经损伤：对于肺穿后路进针和肾上腺穿刺，要注意脊神经损伤可能。脊神经穿及时患者会感觉到放射至前腹或胸壁的疼痛。亦有患者穿刺针进入时出现下肢的大幅度抽动。肋间神经损伤亦可能引起剧烈疼痛，要注意风险交代。

　　8. 穿及心脏，肺动静脉，主动脉弓，肺尖穿及锁骨下动静脉，无法处理，主要在预防。　　

　　随着我国放疗事业的发展，射波刀治疗单位逐渐增多，而对于CT引导下穿刺活检和金标植入技术大多数放疗科医师并不熟悉，但放疗科模拟CT引导下穿刺的方便性和金标植入水平在金标追踪治疗中的重要性要求放疗科医师掌握这项技术，因此总结和交流这一技术的临床要求迫切。

　　尽管射波刀治疗的历史较短，CT引导下穿刺的经验亦有待进一步提高，但我们相信，只要大家多交流，多总结，多分享，我们一定会更好的掌握CT引导下穿刺并进一步提高射波刀治疗的疗效。

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