手术治疗肺癌恶性胸水

　　多数肺癌患者就诊时胸膜已受侵犯，伴有恶性胸水，属于Ⅲb期，平均生存期为3个月，通常被视为手术的禁忌。山东某院胸心外科近年收治76例伴有恶性胸水的肺癌患者，其中15例施行了外科手术为主的综合治疗，取得了较好的效果。具体案例如下表述。

　　病例资料

　　76例患者中，男49例，女27例，年龄33～76岁。胸水、纤支镜及CT肺穿刺细胞病理学分类56例，其中腺癌32例，鳞癌9例，腺鳞癌7例，小细胞癌8例。15例手术患者中，男9例，女6例，年龄35～74岁。病变位于左肺6例，其中3例是中央型；右肺9例，有4例是中央型。肿块直径3.0～16.0cm。胸水量中等者12例，大量积液者3例。4例主支气管受累，10例伴肺门和（或）纵隔淋巴结转移。

　　所有病例术前均未发现远处转移者，心、肝、肾等重要器官没有严重病变，肺功能提示至少可以耐受肺叶切除手术，肺占位及胸水病变在同一侧胸腔。

　　1 治疗方法 

　　手术均采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，标准后外侧切口进胸。3例行胸膜剥脱肺叶切除术；8例行局限性胸膜肺叶切除；4例行胸膜全肺切除，其中5例做了心包内血管处理。术中同时行肺门、纵隔、隆突下等淋巴结清扫术。关胸前，予热蒸馏水胸腔灌洗。术后根据病理结果，予常规化疗。小细胞肺癌以EP（顺铂＋足叶乙甙）方案为主，非小细胞肺癌以GP（泽菲＋顺铂）方案为主。

　　2 结果

　　15例患者术后无死亡，胸痛胸闷症状均有不同程度的缓解，胸水完全消失9例，占75％。术后病理检查证实鳞状细胞癌4例，腺癌7例，腺磷癌3例，小细胞肺癌1例。随访结果：术后生存期为7～36个月，中位生存期13.8个月。

　　3 讨论

　　晚期肺癌常可伴有恶性胸水，以周围型居多，病理类型以腺癌为主。根据1997年UICC制定的新的肺癌分期标准，凡是胸膜受侵、出现恶性胸水，即为Ⅲb期，预后很差，病人从明确诊断到死亡仅3个月。对于这一类患者。目前比较流行的治疗方法大多是胸膜腔穿刺抽水、闭式引流、胸腔内注射化疗药物或硬化剂等，虽然在一定程度上缓解了患者的症状，但并没有根除胸水产生的根源。原发性肺癌合并恶性胸水采用内科保守治疗，中位生存期为5～6个月。

　　本组病例术后生存期达7～36个月，中位生存期13.8个月，比内科保守治疗的效果好。国内也有类似的报道。因此肺癌合并恶性胸水并不是手术的十分禁忌证，只要病例和手术方式的选择适当，就可以延长患者的生存时间，有效控制胸水，改善生活质量。

　　手术治疗肺癌恶性胸水病例的选择条件：

　　（1）没有重要脏器及远处器官的转移；
　　（2）心、肝、肾等器官功能正常；
　　（3）术前肺功能的检查提示至少可以耐受肺叶切除手术；
　　（4）胸膜有转移者；
　　（5）病变在一侧胸腔。目前全胸膜肺切除术被认为是治疗肺癌伴恶性胸水的治疗性术式。一方面，病变肺叶的切除消除了肿瘤本身；另一方面，胸膜的切除则抑制了胸水的产生。

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　　梁庆正等报道以全胸膜肺切除辅以化疗治疗肺癌合并恶性胸水62例，其1、2、3年生存率分别为93.4％、48.4％和25.8％ 。全胸膜肺切除术因创伤较大，渗血多，手术时间较长，遭到有些学者反对。为了改进它的不足，我们对8例年龄较大、肺功能较差的患者实施了选择性胸膜肺切除术，仅剥除发生转移病变的胸膜。这种术式的操作简单、创伤小、手术时间短，避免了大量渗血和大创面对心肺功能的影响，因此，扩大了手术的适应证。

　　张国良等选择局限性胸膜肺切除病灶切除术治疗14例伴有恶性胸水的肺癌，中位生存期达16.5月，也认为这种术式具有推广价值。术中采用热蒸馏水灌洗，可利用蒸馏水低渗特性，对癌细胞具有破坏和毒性作用，进一步减少了术后胸水的产生。

　　专家认为，外科手术治疗肺癌合并恶性胸水既符合肿瘤治疗的“减瘤原则”，对胸水的控制又明显优于内科保守治疗，是一种切实有效的治疗方法，结合内科综合治疗方法，将进一步提高此类晚期肺癌病人的长期生存率和生存质量。

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