2011版结直肠癌临床实践指南

　　据Benson教授介绍，2011年新版《结直肠癌临床实践指南》在Ⅱ期结肠癌的风险评估原则上，进行了如下修订：如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗， 行错配修复（MMR）检测；具有高度微卫星不稳定（MSI-H）的Ⅱ期结肠癌患者，可能预后较好，不能从5-氟尿嘧啶（5-FU）的辅助治疗中获益。

　　在辅助治疗的原则中，修订贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应用于Ⅱ期或Ⅲ期患者的辅助化疗，除非是进行临床试验。在Benson教授看来，对于Ⅱ期结肠癌的辅助治疗具有争议性。

　　既往我们根据Ⅱ期结肠癌患者是否有不良危险因素（如肠梗阻或穿孔、T4、受检淋巴结＜12个、组织学分化差、肿瘤周围淋巴管/血管浸润、切缘性质不确定或阳性）来判定患者是否需要辅助化疗，但目前尚无一个明确的标志物或指标来评估高危Ⅱ期结肠癌患者从辅助化疗中获益的程度。因此，对于哪些患者确实需要辅助治疗仍不明确。

　　Benson教授指出，Ⅱ期结肠癌的5年生存率为75%~80%。当前关于分子预后因素的回顾性研究提示，可能存在一组复发风险较高的Ⅱ期患者，但识别这些患者的预后标志物尚未在前瞻性试验中得到证实。在这些回顾性研究中，一个有趣的分子预后因素是错配修复缺失（dMMR）。

　　一项研究显示，采用免疫组化（IHC）检测的MMR蛋白和聚合酶链反应（PCR）检测的微卫星不稳定性（MSI）可发现结肠癌生物类型的两种表现，即dMMR对应MSI-H，错配修复正常（pMMR）对应低度微卫星不稳定性/微卫星稳定（MSI-L/MSS）。2008年一项研究显示，dMMR可作为5-FU辅助治疗结肠癌无效的预测标志物。

　　2003年一项回顾性研究提示，MSI-H患者并不能从FU的辅助化疗中获益。2008年一项荟萃分析亦显示，在Ⅱ期患者中，具有dMMR者接受辅助化疗较未经治疗者并无生存优势，5年无病生存（DFS）率反而显著缩短（72%对87%）。

　　但另一项大型研究QUASAR显示，与单纯手术治疗相比，Ⅱ期结肠癌患者接受5-FU/亚叶酸钙（LV）辅助治疗后有3%~4%的十分获益，并显示复发评分、T分期和dMMR是预测Ⅱ期结肠癌复发的关键性独立因子，但遗憾的是，基于疗效相关基因建立的模型未能预测5-FU/LV辅助治疗的疗效。

　　Benson教授强调，这些研究结果表明，对于具有dMMR的Ⅱ期患者，给予5-FU辅助化疗非但不能带来生存益处，反而对患者不利，但目前研究为小样本回顾性研究，其结果仍须在前瞻性研究中进一步证实。

　　直肠癌的局部切除Venook教授介绍，在新版《指南》中，一个很重要的更新点是，经肛切除仅 用于T1期肿瘤患者，而不再 用于T2期患者的初始治疗。一项美国外科医师协会肿瘤学组（ACOSOG）Z6041研究，旨在评估T2N0期直肠癌患者接受新辅助化放疗后行局部切除的转归，然而由于同步化放疗的毒性作用，患者失去了接受局部切除的机会，该研究也于2009年11月提前结束。

　　直肠癌的新辅助治疗

　　《指南》的另一更新点是关于任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者， 给予2~3个月联合化疗，评估后给予化放疗或分期（或同期）切除转移灶和原发灶。 联合化疗方案包括FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±贝伐珠单抗，FOLFIRI/FOLFOX±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）。

　　2010年一项研究显示，14例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者接受新辅助化疗，不加放疗的病理完全缓解率（pCR）为36%。

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　　另一项研究显示，29例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者接受新辅助化疗，不加盆腔放疗的R0切除率为接近满分，pCR为27%。基于这些研究结果，ACOSOG/CALGB81001提议，对于T1~2N1、T3N0~1适合接受保肛手术的患者，可给予FOLFOX新辅助化疗6个周期后重新评估，如果患者疾病进展，则行化放疗后行直肠全系膜治疗术（TME），如果患者无疾病进展，则行TME，较终的目标是希望90%以上的患者获得R0切除。（曾辉）