直肠癌外科术规范化治疗细则

　　直肠癌外科手术规范化治疗细则有哪些？

　　1．直肠癌经肛门手术适应证明确

　　2009年NCCN指南对直肠癌经肛门手术的肿瘤分期适应证定为Tl-T2 N0M0，2010年则严格限定为T1N0M0。对于适应证明确且能够在直肠内充分显露的肿瘤， 术式亦逐渐微创化，2007-2010年“可以考虑经肛门微创手术”变更为2011年“可以考虑经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)”。

　　我们认为，更精细、更微创的手术技术固然能够带来更佳的治疗效果，但是术前准确筛选适应证患者以及术后病理证实术前临床分期被低估时，正确及时地采取补救措施更应该成为术者需要考虑的核心问题。在适应证选择与微创术式之间，应避免禁忌证病例“被微创”手术。

　　2．直肠癌TME术式成为标准

　　1992年英国Heald教授针对中低位直肠癌提出的TME理念和技术成为20世纪直肠癌治疗领域的里程碑。手术作为直肠癌较主要的治疗手段，达到RO切除是其根本目的。TME的意义不仅仅在于大幅降低了术后局部复发率，还在于规范了肿瘤RO切除手术范围，并被确定为中低位直肠癌的标准术式。因此，近5年来直肠癌NCCN指南始终 经腹会阴联合切除或低位前切除手术应该遵循TME的原则，从而降低环周切缘阳性率。

　　关于肿瘤远端切除范围（包括直肠系膜和肠管），2005年NCCN指南 手术范围应至肿瘤下缘4~5 cm，以达到充分切除直肠系膜。2006年指南增补了对于距离肛缘不足5cm的低位直肠癌，切除肿瘤远端肠管1~2 cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。关于淋巴结清扫的范围，指南 尽可能切除或活检清扫范围以外的临床可疑转移淋巴结，若无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大淋巴结清扫范围。

　　3．直肠癌腹腔镜手术 仍为临床研究

　　基于COST研究，2005年美国结直肠外科医师协会与胃肠道内镜外科医师协会发表联合声明：对于可以治好的结肠癌，由有经验的外科医生完成的腹腔镜结肠切除术，可以达到与开放手术相同的肿瘤相关生存率。2006年NCCN结肠癌指南发布 “腹腔镜手术可以用于可以治好结肠癌的治疗”。

　　但是由于缺少证据支持，NCCN直肠癌指南对腹腔镜直肠癌手术 “仅限于临床试验”，时至今日，由于腹腔镜与开放直肠癌手术远期疗效的对比研究结果尚未出炉，2012年指南对腹腔镜直肠癌手术 仍未改变。

　　4．转移性直肠癌外科手术的地位日趋凸显

　　“肿瘤切除+肝转移病灶切除”已成为结直肠癌肝转移(colorectal liver metastasis，CLM)的标准治疗方法。CLM无法切除的患者5年生存率几乎为0，而能够完全切除者则可达26%~51%。随着诊治理念的更新以及肝脏切除技术的进步，以往受限于肝转移癌数目、大小、分布的可切除性标准已经被摒弃，取而代之以新的标准：

　　(1)所有的肝脏转移灶均RO切除后，尚能够保留足够的残余肝（约30%正常肝脏或50%硬化肝脏）；

　　(2)没有无法切除的肝外转移灶。

　　基于众多循证医学证据，2007-2011年NCCN指南关于CLM手术不断更新。对CLM采取的治疗策略 愈加积极，总结如下：

　　(1)肝脏切除是治疗可切除CLM的1种治疗方法；

　　(2)保留足够肝脏功能的前提下，应根据病变分布范围以及解剖位置，对其进行RO切除；

　　(3)原发肿瘤必须能够治疗性切除，没有无法切除的肝外转移灶，不 非RO切除的减瘤手术；

　　(4)原发和转移肿瘤均应行治疗性切除，可以同期抑或分期手术；

　　(5)若残余肝体积不足，可以考虑术前行门静脉栓塞或者分期肝切除；

　　(6)手术切除可以结合消融技术，前提是所有转移瘤均能够被切除或消融；

　　(7)某些患者可以考虑再次切除；

　　(8)对初始不可切除或者潜在可切除的病灶，行新辅助治疗后应该重新评估其可切除性。

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