直肠腺癌半肝转移如何治疗

　　细胞分泌性直肠癌在临床上比较罕见，它是一类恶性程度极高的癌症，直肠癌肝转移病人生存期约为18。3～19个月，分泌AFP的直肠癌预后更差。下面就是一例真实病例的治疗全过程。

　　基本情况：

　　病人男，41岁，因大便次数增多伴血便1个月，肠镜检查显示直肠癌，于2011年2月入院。病人既往患慢性乙型肝炎20年，未经治疗。在当地医院行肠镜检查示，距肛门8-20 cm可见菜花状隆起糜烂。活检病理示，直肠乙状结肠腺癌。2011年2月25日，在我院行上腹部增强CT检查，示肝右叶多发占位，多为肿瘤性病变，可能为肝癌，不除外转移。

　　治疗一：直肠癌姑息手术

　　血清糖链抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9为187。68 U／ml，血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）为3484。61 ng／ml，血清癌胚抗原为6。25 ng／ml。3月3日，在全麻下行腹腔镜探查，见肿块位于直肠腹膜返折处，大小10 cm ×9 cm × 10 cm，已侵犯全层及膀胱后壁腹膜，肝脏Ⅳ、V段肿瘤大小约12 cm×10 cm，略隆起、质硬，疑为转移灶，无法治疗，遂中转开腹行直肠癌姑息性切除术。

　　手术后病理示，直肠低分化腺癌侵及肠壁全层，伴周围淋巴腺转移（15／18枚）。免疫组化示，细胞角蛋白（cytokeratin，CK）19阳性，Glypican-3部分阳性，CK20、血管内皮生长因子、CD56、Syn、CgA、AFP、胸腺嘧啶磷酸化酶、Hepatoeyte均阴性。3月12日复查CA19-9为29。89 U／ml，血清AFP为821。32 ng／ml，血清癌胚抗原为2。17 ng／ml，乙型肝炎病毒DNA（-）。

　　确诊：直肠腺癌伴肝转移

　　3月15日行超声引导下肝脏占位粗针穿刺活检，病理示直肠低分化腺癌。直肠癌手术后标本及本次穿刺活检切片免疫组化示，ViHin、CDX-2阳性，Glypican-3部分阳性，CK7、CK20、AFP、Hepatocyte均阴性。结合临床及组织构象考虑为分泌AFP直肠腺癌伴肝转移。

　　治疗二：化疗

　　遂行XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）化疗4个周期，部分缓解。2011年5月，血清AFP降至正常范围。2011年6月行MR／检查，发现直肠新病灶。改用FOLFIR／方案（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗3个周期，出现Ⅱ度腹泄。

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　　治疗三：肝脏介入治疗+姑息治疗

　　2011年9月，因血清AFP持续升高，MRI发现直肠病灶进展，行肝脏介入治疗1次。2011年10月，行直肠瘤床区及高危引流淋巴腺区姑息性同步放化疗。病人放疗14次，后因Ⅲ度腹泄、肝脏病灶增大停止放疗。2011年11月，行雷替曲塞+洛铂化疗2个周期，病情进展。2012年1月，口服索拉菲尼0。4 g，2次／d。2012年2月，行腹部CT检查，示疾病进展，肝功能Child C级，血清AFP为15 608。31 ng／ml。建议病人停用抗肿瘤治疗，行姑息对症治疗。病人于2012年3月因肝脏病灶疾病进展致肝功能衰竭死亡。

　　有研究显示，介入栓塞治疗可能是延长病人生存的优选治疗方案。本例病人手术后接受常规放化疗，对XELOX方案有一定疗效，但包括伊立替康和氟尿嘧啶类的结直肠癌常规化疗方案、介入治疗和索拉非尼靶向治疗疗效欠佳。