对于可切除结直肠癌的肝转移，新辅助化疗的常见问题
来源：医生在线
时间：2021/05/07 17:35
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手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的主要手段，但是术后复发率较高。对于可切除肝转移病灶，术前新辅助化疗可以缩小肿瘤，判断肿瘤生物学行为，降低术后复发；但是也可能会引起肝损伤，延误手术。目前对于可切除结直肠癌肝转移是否应该行新辅助化疗，以及如何筛选新辅助化疗的获益患者，仍然存在争议。
肝脏是结直肠癌常见的转移器官，手术切除是结直肠癌肝转移(CRLM)患者获得长期生存的重要手段。近年来诊治理念和外科技术的不断进步使CRLM疗效得到显著改善。而随着局部治疗的广泛应用，治疗目标也从"可切除"转变为"可局部治疗"，进一步扩大了CRLM外科治疗的患者。但是，仍有超过70%的CRLM患者会在肝转移切除术后复发。对于初始可切除的CRLM，能否通过全身治疗联合局部治疗降低术后复发，目前仍存在争议。
新辅助化疗的优点包括：及早控制微小转移病灶；判断肿瘤对化疗的反应；给患者提供了一个"肿瘤生物学等待窗口期"，使一些早期进展的患者避免手术。新辅助化疗的缺点包括：化疗诱导肝损伤，包括奥沙利铂引起的肝窦损伤和伊立替康引起的脂肪性肝炎，增加了手术并发症及死亡风险；因肿瘤早期进展丧失手术机会；化疗后出现影像学病灶消失而使手术切除范围难以确定。
新辅助化疗就像一把双刃剑，临床上如何识别适宜新辅助化疗或直接手术的患者尤为重要。本文旨在探讨初始可切除CRLM的评估和治疗决策，重点分析新辅助化疗适应证及具体方案的选择。
CRLM新辅助化疗的发展
有研究分析了676例初始可切除CRLM患者的资料后也得出类似结果。根据Fong教授提出的临床危险评分系统，影响术后复发的因素包括：肝转移病灶>3个，肝转移病灶大直径≥5cm，发现肝转移时间距离原发病灶发现时间<12个月，原发肿瘤伴淋巴结转移，癌胚抗原升高，5个因素各评1分。
Ayez等研究分析了364例可切除CRLM患者资料，结果显示，临床危险评分高危组(3～5分)患者行新辅助化疗后手术与直接手术患者相比总生存率显著提高，低危组(0～2分)患者行新辅助化疗后手术与直接手术患者相比总生存率未改善。
目前，多学科讨论一般建议对于临床危险评分低危(0～2分)、技术上容易切除的患者，可考虑先行肝转移病灶手术切除，术后再行辅助化疗。对CRLM数据库LiverMetSurvey进行的一项回顾研究也发现，结合肝转移病灶数目和病灶直径两个参数分析，当CRLM患者肝转移病灶数目>3个或直径>5cm时，新辅助化疗的生存优势更加明显。
然而EPOC研究仅仅回答了手术联合围手术期化疗模式优于单纯手术，并没有对比围手术期化疗与术后辅助化疗的优劣，针对这部分患者应该先行肝切除随后给予辅助化疗，还是先行新辅助化疗，肝切除术后再予以辅助化疗呢？目前仍存在较大争议。根据现有证据可以明确的是，临床危险评分高危患者，复发率高，予以新辅助化疗临床获益更大；而临床危险评分低危患者可能未必从新辅助化疗中获益。因此目前建议依据患者肿瘤生物学行为选择治疗。
新辅助化疗的优点包括：及早控制微小转移病灶；判断肿瘤对化疗的反应；给患者提供了一个"肿瘤生物学等待窗口期"，使一些早期进展的患者避免手术。新辅助化疗的缺点包括：化疗诱导肝损伤，包括奥沙利铂引起的肝窦损伤和伊立替康引起的脂肪性肝炎，增加了手术并发症及死亡风险；因肿瘤早期进展丧失手术机会；化疗后出现影像学病灶消失而使手术切除范围难以确定。
新辅助化疗就像一把双刃剑，临床上如何识别适宜新辅助化疗或直接手术的患者尤为重要。本文旨在探讨初始可切除CRLM的评估和治疗决策，重点分析新辅助化疗适应证及具体方案的选择。
CRLM新辅助化疗的发展
有研究分析了676例初始可切除CRLM患者的资料后也得出类似结果。根据Fong教授提出的临床危险评分系统，影响术后复发的因素包括：肝转移病灶>3个，肝转移病灶大直径≥5cm，发现肝转移时间距离原发病灶发现时间<12个月，原发肿瘤伴淋巴结转移，癌胚抗原升高，5个因素各评1分。
Ayez等研究分析了364例可切除CRLM患者资料，结果显示，临床危险评分高危组(3～5分)患者行新辅助化疗后手术与直接手术患者相比总生存率显著提高，低危组(0～2分)患者行新辅助化疗后手术与直接手术患者相比总生存率未改善。
目前，多学科讨论一般建议对于临床危险评分低危(0～2分)、技术上容易切除的患者，可考虑先行肝转移病灶手术切除，术后再行辅助化疗。对CRLM数据库LiverMetSurvey进行的一项回顾研究也发现，结合肝转移病灶数目和病灶直径两个参数分析，当CRLM患者肝转移病灶数目>3个或直径>5cm时，新辅助化疗的生存优势更加明显。
然而EPOC研究仅仅回答了手术联合围手术期化疗模式优于单纯手术，并没有对比围手术期化疗与术后辅助化疗的优劣，针对这部分患者应该先行肝切除随后给予辅助化疗，还是先行新辅助化疗，肝切除术后再予以辅助化疗呢？目前仍存在较大争议。根据现有证据可以明确的是，临床危险评分高危患者，复发率高，予以新辅助化疗临床获益更大；而临床危险评分低危患者可能未必从新辅助化疗中获益。因此目前建议依据患者肿瘤生物学行为选择治疗。
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