【医院案例】小蚊虫引出大麻烦
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时间：2022/01/31 16:53
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（本案例来自华山医院）
蚊虫叮咬在我们日常生活中十分常见，虽瘙痒难耐，但往往10天左右皮疹自然消退，一般不产生不良后果。
然而有些人被蚊虫叮咬后，却可能出现严重的皮肤反应，并且反复不愈，这往往提示严重的全身疾病。
前段时间，我们变态反应（过敏和免疫）科多学科联合门诊（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）就来了这样一位特殊的患者。
病情概述
患者是一位20岁的年轻男性，自2017年6月起四肢反复出现皮疹（见下图），同时伴发热（高可达40℃），皮疹逐渐发展为水疱并出现破溃结痂，平均1-2月发生一次。发疹前有蚊虫叮咬。
患者化验结果显示，EB病毒抗体多项阳性，外周血及血浆EB病毒DNA定量检测为103数量级，多项细胞因子（TNF-α，IFN-γ，IL-12p70，IL-2, IL-4, IL-6）均显著升高，总IgE大于5000KUA/L。
经皮肤病理、免疫组化、EBER及基因重排检查，考虑”EB病毒相关淋巴组织增生性病变伴非典型增生“。
为了全面评估病情，确定治疗方案，变态反应科主诊医生为该患者申请了变态反应科多学科专家会诊（皮肤科+血液科+感染科+肿瘤科+病理科）。
结合患者临床表现及化验结果，其皮损符合慢性活动性EBV感染的临床表现之一——蚊虫叮咬超敏反应，各位会诊专家诊断该患者为“慢性活动性EBV感染（CAEBV）可能性大”，建议患者进一步完善全外显子基因测序以及骨髓穿刺及流式细胞学分析，以拟定下一步治疗方案。
本以为是小小的蚊虫叮咬，没想到竟然是这么严重的全身疾病！
蚊虫叮咬超敏反应是什么？
蚊虫叮咬超敏反应（Hypersensitivity to mosquito bites, HMB）在1938年被报道，其发病较罕见，多见于儿童和青少年。
HMB以一过性蚊虫叮咬部位出现严重的皮肤反应和系统性炎症为特征。临床表现为伴有中心水疱的肿胀红斑、水疱破溃后的坏死性溃疡、凹陷性瘢痕等，以及发热、乏力、局部淋巴结肿大等系统症状。
实际诊疗中，HMB常易与严重的虫咬皮炎反应混淆。该患者在既往诊疗中，也曾被专科医生诊为“虫咬皮炎“。与普通虫咬皮炎相比，蚊虫叮咬超敏反应的皮肤反应更重，症状多反复持续，且常伴有系统症状，皮疹发展为溃疡，愈后有瘢痕。
需警惕蚊虫叮咬超敏反应HMB
研究表明，蚊虫叮咬超敏反应不单单是皮肤反应那么简单，属于EB病毒（EBV）相关的淋巴增殖性疾病中的一类，往往提示机体存在EB病毒感染。HMB也可以独立发病，但大多情况会发展为系统性疾病，如CAEBV。
追溯本案例患者的病程，符合典型的慢性活动性EB病毒感染阶段。
慢性活动性EB病毒感染（chronic active Epstein-Barr virus infection, CAEBV）
EBV是人体常见的、传染性极强的病毒之一。数据显示，约90%的人曾感染EB病毒，其中大部分感染轻微且无症状，机体正常的免疫系统能够将EBV清除；若原发EB病毒感染没有得到有效控制，未清除的EBV病毒就会感染机体T细胞、NK细胞等免疫细胞，并在体内长期潜伏、增殖，进展为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。这是由病毒感染相关细胞导致的一种淋巴组织增殖性疾病，在中、日、韩等东亚人群中更常见。
CAEBV临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、血小板减少、贫血、腹泻和葡萄膜炎等，症状常持续存在或退而复现，病程中可出现严重的合并症。蚊虫叮咬超敏反应是CAEBV，尤其是NK细胞型CAEBV的典型皮肤症状，除此以外皮肤表现还包括痘疮样水疱病等。由于CAEBV发病隐匿且并不常见，有时数年才能确诊，亦有儿童期感染EBV直到成年才确诊的案例报道。
CAEBV是一个慢性疾病，在没有治疗的情况下可以保持相对较长时间的一个稳定状态，但其具有进展为恶性肿瘤的潜能，患者会发生克隆性增殖改变，导致各种肿瘤，包括淋巴瘤、胃癌、平滑肌肉瘤、鼻咽癌等，预后欠佳。
CAEBV确切的病因迄今尚未完全清楚，因此缺乏针对性的标准化治疗方案。由于该疾病后续可能向更严重肿瘤阶段进展，目前较为有效的治疗手段是进行异基因造血细胞移植，并且国际上应在患者较好的临床状态下尽早进行。还有很多非骨髓移植的治疗方案正在探索中，包括：免疫检查点抑制剂（PD-1）、JAK2抑制剂、蛋白酶体抑制剂等。另外，特异性T细胞治疗也有很好的前景，但仍在探索中。
让我们期待更好的治疗手段尽早出现。
当被蚊虫叮咬后，如出现严重的皮肤反应，特别是类似HMB的皮疹，应该提高警惕，这往往提示机体存在慢性EB病毒感染，应及时到医院就诊，进行相关检查。
回音壁
这位患者遵从多学科会诊专家建议，现已至外院相关专科进行新的免疫检查点抑制剂治疗，目前情况平稳。
参考文献：
1. Yamada M, Ishikawa Y, Imadome KI. Hypersensitivity to mosquito bites: A versatile Epstein-Barr virus disease with allergy, inflammation, and malignancy. Allergol Int. 2021;70(4):430-438.
2. Kimura H, Cohen JI. Chronic Active Epstein-Barr Virus Disease. Front Immunol. 2017;8:1867. Published 2017 Dec 22.
3. Asada H, Miyagawa S, Sumikawa Y, et al. CD4+ T-lymphocyte-induced Epstein-Barr virus reactivation in a patient with severe hypersensitivity to mosquito bites and Epstein-Barr virus-infected NK cell lymphocytosis. Arch Dermatol. 2003;139(12):1601-1607.
4. Brown A, Griffitts TH, Erwin S, Dyrenforth LY. Arthus’ phenome- non from mosquito bites: report of a case with experimental studies. South Med J 1938; 31: 590-6.
蚊虫叮咬在我们日常生活中十分常见，虽瘙痒难耐，但往往10天左右皮疹自然消退，一般不产生不良后果。
然而有些人被蚊虫叮咬后，却可能出现严重的皮肤反应，并且反复不愈，这往往提示严重的全身疾病。
前段时间，我们变态反应（过敏和免疫）科多学科联合门诊（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）就来了这样一位特殊的患者。
病情概述
患者是一位20岁的年轻男性，自2017年6月起四肢反复出现皮疹（见下图），同时伴发热（高可达40℃），皮疹逐渐发展为水疱并出现破溃结痂，平均1-2月发生一次。发疹前有蚊虫叮咬。
患者化验结果显示，EB病毒抗体多项阳性，外周血及血浆EB病毒DNA定量检测为103数量级，多项细胞因子（TNF-α，IFN-γ，IL-12p70，IL-2, IL-4, IL-6）均显著升高，总IgE大于5000KUA/L。
经皮肤病理、免疫组化、EBER及基因重排检查，考虑”EB病毒相关淋巴组织增生性病变伴非典型增生“。
为了全面评估病情，确定治疗方案，变态反应科主诊医生为该患者申请了变态反应科多学科专家会诊（皮肤科+血液科+感染科+肿瘤科+病理科）。
结合患者临床表现及化验结果，其皮损符合慢性活动性EBV感染的临床表现之一——蚊虫叮咬超敏反应，各位会诊专家诊断该患者为“慢性活动性EBV感染（CAEBV）可能性大”，建议患者进一步完善全外显子基因测序以及骨髓穿刺及流式细胞学分析，以拟定下一步治疗方案。
本以为是小小的蚊虫叮咬，没想到竟然是这么严重的全身疾病！
蚊虫叮咬超敏反应是什么？
蚊虫叮咬超敏反应（Hypersensitivity to mosquito bites, HMB）在1938年被报道，其发病较罕见，多见于儿童和青少年。
HMB以一过性蚊虫叮咬部位出现严重的皮肤反应和系统性炎症为特征。临床表现为伴有中心水疱的肿胀红斑、水疱破溃后的坏死性溃疡、凹陷性瘢痕等，以及发热、乏力、局部淋巴结肿大等系统症状。
需警惕蚊虫叮咬超敏反应HMB
研究表明，蚊虫叮咬超敏反应不单单是皮肤反应那么简单，属于EB病毒（EBV）相关的淋巴增殖性疾病中的一类，往往提示机体存在EB病毒感染。HMB也可以独立发病，但大多情况会发展为系统性疾病，如CAEBV。
追溯本案例患者的病程，符合典型的慢性活动性EB病毒感染阶段。
慢性活动性EB病毒感染（chronic active Epstein-Barr virus infection, CAEBV）
EBV是人体常见的、传染性极强的病毒之一。数据显示，约90%的人曾感染EB病毒，其中大部分感染轻微且无症状，机体正常的免疫系统能够将EBV清除；若原发EB病毒感染没有得到有效控制，未清除的EBV病毒就会感染机体T细胞、NK细胞等免疫细胞，并在体内长期潜伏、增殖，进展为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。这是由病毒感染相关细胞导致的一种淋巴组织增殖性疾病，在中、日、韩等东亚人群中更常见。
CAEBV临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、血小板减少、贫血、腹泻和葡萄膜炎等，症状常持续存在或退而复现，病程中可出现严重的合并症。蚊虫叮咬超敏反应是CAEBV，尤其是NK细胞型CAEBV的典型皮肤症状，除此以外皮肤表现还包括痘疮样水疱病等。由于CAEBV发病隐匿且并不常见，有时数年才能确诊，亦有儿童期感染EBV直到成年才确诊的案例报道。
CAEBV是一个慢性疾病，在没有治疗的情况下可以保持相对较长时间的一个稳定状态，但其具有进展为恶性肿瘤的潜能，患者会发生克隆性增殖改变，导致各种肿瘤，包括淋巴瘤、胃癌、平滑肌肉瘤、鼻咽癌等，预后欠佳。
CAEBV确切的病因迄今尚未完全清楚，因此缺乏针对性的标准化治疗方案。由于该疾病后续可能向更严重肿瘤阶段进展，目前较为有效的治疗手段是进行异基因造血细胞移植，并且国际上应在患者较好的临床状态下尽早进行。还有很多非骨髓移植的治疗方案正在探索中，包括：免疫检查点抑制剂（PD-1）、JAK2抑制剂、蛋白酶体抑制剂等。另外，特异性T细胞治疗也有很好的前景，但仍在探索中。
让我们期待更好的治疗手段尽早出现。
当被蚊虫叮咬后，如出现严重的皮肤反应，特别是类似HMB的皮疹，应该提高警惕，这往往提示机体存在慢性EB病毒感染，应及时到医院就诊，进行相关检查。
回音壁
这位患者遵从多学科会诊专家建议，现已至外院相关专科进行新的免疫检查点抑制剂治疗，目前情况平稳。
参考文献：
1. Yamada M, Ishikawa Y, Imadome KI. Hypersensitivity to mosquito bites: A versatile Epstein-Barr virus disease with allergy, inflammation, and malignancy. Allergol Int. 2021;70(4):430-438.
2. Kimura H, Cohen JI. Chronic Active Epstein-Barr Virus Disease. Front Immunol. 2017;8:1867. Published 2017 Dec 22.
3. Asada H, Miyagawa S, Sumikawa Y, et al. CD4+ T-lymphocyte-induced Epstein-Barr virus reactivation in a patient with severe hypersensitivity to mosquito bites and Epstein-Barr virus-infected NK cell lymphocytosis. Arch Dermatol. 2003;139(12):1601-1607.
4. Brown A, Griffitts TH, Erwin S, Dyrenforth LY. Arthus’ phenome- non from mosquito bites: report of a case with experimental studies. South Med J 1938; 31: 590-6.
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