六类肝病更易于肝癌相混淆

　　肝癌这类疾病较常用CT检测，提高了诊断能力，但由于肝癌的血供有差别，病理类型及细胞分化也各不相同，有时在病理检查中也难以判断，因而其CT表现也各不相同，在此将需鉴别的疾病做一分析比较。

　　一、局灶性结节增生（FNH）

　　为肝脏非常少见的良性占位性病变，并不是真正肿瘤，其血供非常丰富，在动脉期扫描中明显强化呈高密度，有时还可显示供血动脉，不易和HCC鉴别。但其强化均匀一致，有时可见到中心瘢痕组织无强化，呈低密度，但并不是每例都能显示。周围的条索状纤维分隔在本质强化的衬托下，有时呈放射状低密度影，但临床上较少见到。在门脉期FNH病灶可持续强化呈略高密度或等密度，而延迟期多呈相对低密度，此时中心瘢痕区域可强化，呈相对高密度，可能与其病理结构有关。

　　FNH的CT表现虽无特征性，但根据螺旋CT双期或多器扫描所反映的血供特点，可提示本病诊断，结合临床资料如AFP阴性，无肝硬化病史、年龄较轻等，有助于进一步确诊。

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　　二、腺瘤

　　其血供丰富，肝动脉期扫描时病灶呈均匀强化的高密度，与正常肝组织对比十分清楚。门脉期时病灶可为等密度或略高密度，边界不清，延迟期时呈低密度。如病灶中心有出血，可表现为低密度，无强化。腺瘤几乎都有包膜，包膜的显示有助于诊断。本病主要发生在生育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床和CT表现一般不难做出诊断。

　　本病有自发出血和恶变的倾向，需手术切除，而FNH无须处理。腺瘤与FNH的CT表现相似，核素胶体金扫描，半数以上的FNH病例有浓聚表现，可帮助鉴别。

　　三、血管瘤

　　除少数纤维性血管瘤外，绝大部分具有富血供的特征。 对血管瘤检出的敏感性和诊断的准确性，CT不及MRI。但螺旋CT动态扫描对血管瘤的诊断优于常规CT。

　　直径3cm以上较大的血管瘤诊断较容易，动脉期可见病灶周边呈结节状高密度强化，持续到门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，但强化的范围从周边向只能关心不断扩大，较后完全充填。如中心瘢痕区域存在，则延迟期也不见充填，始终表现为低密度。对于直径3cm以内尤其是1-2cm的小血管瘤，其强化方式多样。动脉期扫描，有的血管瘤尚未强化，有的可见到边缘或中心呈点状或小球状高密度强化，有的血管瘤整个病灶均见强化，特别是直径1cm左右的病灶。边缘点状或小球状强化十分典型，也较为常见，即便无门脉期和延迟期扫描，也足以确定诊断。倘若动脉期某一瞬间无强化，在门脉期有3种可能：

　　①边缘点状强化；

　　②病灶有强化，其密度高于肝本质；

　　③病灶与肝本质呈等密度。前两种表现仍符合血管瘤的诊断标准，第3种表现不容易和少血供肿瘤区别，特别是转移灶，这种情况下，进行同层动态CT扫描或补充作MR的SE序列和动态增强检查，确诊的概率明显提高。

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　　若动脉期病灶呈高密度均匀强化，与富血供的小HCC 极为相似。在门脉期，若病灶仍为相对高密度，可判断为血管瘤，多病灶呈等密度与HCC仍无法鉴别，此时延迟期扫描是必要的。须注意，延迟期扫描的定性价值是相对的，该期等密度不能排除HCC可能性。综上所述，血管瘤的强化表现是多样性的，基本可归纳为“早进晚出”或“晚进晚出”，而大多数HCC的强户类型为“早进早出”。有3%-5%的纤维化血管瘤，动脉期的强化不明显，与其他少血管肿瘤的鉴别十分困难，MRI或许有一定的帮助。

　　四、胆道细胞癌

　　好发于肝左叶，发生于周围胆道的病灶都较大，直径常＞5cm。平扫为轮廓欠清的低密度本质性病灶，有时可见到高密度钙化影。螺旋CT双期增强扫描较常规CT易显示胆道细胞癌的一些特征，如动脉期病灶现有轻度强化，从边缘或中心区域开始，强化程度远低于肝细胞性肝癌，门脉期及延迟期扫描时病灶往往仍持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无充填。此外，病灶中心可见到坏死区，多数病例伴肝内胆道扩张。结合临床无肝硬化病史、AFP阴性者， 提示本病诊断。

　　五、肝硬化结节

　　肝硬化平扫时表现为多发的略高密度结节影，因缺乏动脉血供，在动脉期扫描时节无明显强化，而门脉期时整个肝脏的密度趋于均匀一致，结节反不明显。但也有较多的肝硬化病例，在门脉期时表现为弥漫分布的低密度节，与弥漫性肝癌难以鉴别。门脉有无癌栓是鉴别的要点，因弥漫性肝癌门脉癌栓的发生率几乎为接近满分。此外，需结合病史、AFP测定等做出综合判断。单发的肝硬化结节有两种表现，一种门脉期为与肝本质密度一致的等密度，为了平扫及动脉期为低密度。

　　另一种为平扫及动脉期、门脉期甚至延迟期均为低密度，与少血供肝癌难以鉴别，需作MRI检查以进一步明确诊断。一般而言，肝硬化结节在SE序列T2WI上为等信号或低信号，而肝癌病灶绝大部分为高信号，可以此鉴别。

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　　六、肝脓肿

　　典型的肝脓肿不难和肝癌鉴别。平扫为界限不清的低密度，中心可见更低密度区，病灶周围可见密度不同的环行带，可以是单环、双环或三环；环可以完整或不完整。动脉期扫描脓肿壁即可强化，门脉期及延迟期扫描脓肿壁和病灶内分隔可持续强化，而中心坏死区域无强化。不典型的肝脓肿似软组织肿块，与肝癌的鉴别有一定难度，尤其是与浸润型肝癌的鉴别较为困难。肝脓肿的早期强化不及肝癌明显，此外，门脉期和延迟期可见到持续强化，病灶有缩小的趋势（因脓肿壁强化后与肝本质密度一致），而浸润型肝癌门脉期时多为低密度，病灶边缘较平扫时略为清楚。另外，结合病史，有无发热、扣击痛、肝区痛等有助于鉴别。