苏州100医院 精准肝切除手术规划

精准肝切除手术规划遵循循证医学原则并高度个体化，一方面通过对病人的手术前精确评估，从解剖学、生理学和病理学等各个侧面获得病情实证，另一方面充分利用现有关于评价各种肝脏切除技术的优等证据并结合传统肝脏外科经验，制订针对个体病例的优等手术方案。核心要素包括：确定彻底去除目标病灶的必要切除范围；确定保证剩余肝脏功能代偿的必须保留范围；拟定适当肝切除范围和合理手术方式；预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；设定优等的肝本质分割平面；预见需要切除/重建的脉管结构；评估手术风险并制定相应的处理对策；确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点。

必要切除范围是目标病灶累及的病变肝组织及病灶切除后结构和功能会遭到损毁的非病变肝组织的总和。在必要切除范围和必须保留范围之间的肝脏可切除范围内，基于很大限度保留剩余肝脏功能性体积的原则并结合各种可选择手术方式的难度、风险和安全性评估，确定优等治好性肝切除术式及适当肝切除范围。解剖性肝段切除符合精准肝切除理念，可作为多种局限性肝脏病变外科治疗的优选术式。对于肝储备功能较差、需要保留更多功能性肝组织的病例，可考虑选择亚肝段切除或者不规则局部肝切除。

应按照2D图像的精确分析和3D图像的全景式观察，对预留肝脏四套脉管结构及其与病灶的解剖关系进行全面评估并制定完善的针对性手术处理方案。肝静脉回流通畅与Glission系统结构完整对剩余肝脏功能同样重要。借助计算机辅助手术规划系统进行虚拟手术，可对感兴趣的血管及其分支进行量化评估，对预留肝脏内可能存在缺血、淤血区域和范围进行预测，有助于确定适当肝切除范围和制订受累血管的处理方案。

肝本质分割平面的选择需要综合考虑以下因素：获得足够的无瘤切缘、节省功能性肝本质、沿着缺乏脉管结构的区段间隙、避免预留肝脏脉管结构的损伤。通过多帧2D影像的连续追踪分析，或者基于3D重建图像的虚拟手术，比较采取不同虚拟切面时的切缘状况、切面累及的管道、切除的肝脏体积、剩余的肝脏体积及其结构完整性，从而确定优等分割平面。

手术流程的设计和关键技术的选择有赖于肝脏病变及手术的复杂性，预留肝脏功能性体积、重要脉管受累状况等。解剖性肝脏区段切除常从解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂开始，显示拟切除肝段的缺血边界后再离断肝本质。对于病变累及肝门部，使得拟切除侧肝蒂结构解剖分离困难的复杂病例，可先行解剖确认预留肝脏的肝蒂结构，再沿缺血分界线离断肝本质。对于巨大肝脏肿瘤，为避免游离肝脏时挤压肿瘤造成癌细胞血行播散，可以采用前入路肝切除，即首先结扎切断荷瘤肝脏的肝蒂，然后离断肝本质和肝静脉，较后游离肝周韧带并移出肿瘤。

肝本质正常且预留肝脏功能体积充足的肝切除病例，可选择降低中心静脉压（<5 cmH2O）联合入肝血流阻断的方法控制手术中出血；对于肝本质损害较重、预留肝脏功能体积处于边缘状态的病例，应考虑不阻断肝脏血流或者选择性半肝血流阻断下的肝切除。对于困难肝切除，预计需要阻断肝脏血流时间超过肝脏耐受缺血的极限时，可考虑采用在全肝血管隔离和冷灌注下的肝切除。对于主肝静脉和肝后下腔静脉受累需要切除重建者，可能需要实施全肝血流阻断下的肝切除或者体外肝切除。

肝本质离断方法的选择主要根据手术医师的经验、设备条件和对手术中精细解剖的要求。在无重要脉管结构的肝脏表浅区域可采用钳夹粉碎法和电凝离断肝本质，也可采用超声止血刀或PK刀等热凝固法直接离断肝本质。在肝门部和重要脉管的行程附近可采用有助于精确解剖和控制出血的超声解剖刀和水刀等精密器械联用电凝离断肝本质。

传统肝脏手术计划建立在二维的超声和CT/MRI等影像检查评估以及肝脏功能的半定量评估基础上，对于病灶的解剖定位和与肝内脉管结构的毗邻关系以及肝脏储备功能难以量化分析，因此对于适当肝切除范围、肝切除术式及肝脏分割平面的把握主要依赖临床经验确定，尤其面对复杂的肝切除病例，往往需要剖腹探查才能较后决定手术方案。基于数字外科平台的计算机辅助手术规划系统，可以立体透视肝脏解剖、精确掌握肝段的边界、精确测算肝段乃至任意血管所支配的功能体积、准确定位病灶及其与邻近脉管的解剖关系，进而准确判断病灶的可切除性。通过虚拟肝脏切除，可以对不同手术方案进行比较、筛选和优化。特别是对于切除范围较大、累及或邻近重要解剖结构的复杂肝脏切除，计算机辅助手术规划系统显得更加具有实用价值。

综上所述，精准肝切除是基于现代综合医学模式倡导的全新肝脏外科理念和技术体系，体现以较小创伤侵袭和很大肝脏保护获取优等康复效果的人文外科理念和微创化外科准则。精准肝切除是遵从循证医学原则的临床实践，通过解剖学、生理学和病理学的精确评估获得病情实证，结合现有关于评价各种肝切除技术的优等证据以及传统外科方法进行个体化手术规划，制订针对个体病例的优等手术治疗方案。精准肝切除重视先进科技方法和手段的合理应用，通过精确手术前评估、精密手术规划、精工手术操作和精良手术后处理，实现“治疗有效性、手术安全性和干预微创化”的理想目标。精准肝切除理念和技术的应用将会进一步显著改善肝脏外科病患的预后和生活质量。