新一代伽马刀治疗运行过程

上海仁济医院伽玛刀中心 专家：周东学 白永瑞

　　沈大伯清醒地走出伽马刀手术室，头上还戴着一个用于帮助确定肿瘤位置的头架，拆下这个头架后，需要再观察一天，他就能出院了。主治医生、神经外科主任医师童鹰告诉吴大伯，他颅内生长了十多年的脑垂体瘤得到有效治疗，手术成功，沈大伯露出了轻松的神色。帮助他消灭这个烦人肿瘤的，是一台从瑞典进口的新型伽马刀。

　　号称十分优等的伽马刀究竟长什么样子？它是怎么运作的？

　　病例

　　脑垂体瘤让他面临失明危险

　　两次手术还是没切掉

　　沈大伯的这场病要追溯到16年前。

　　16年前，身强体壮的沈大伯突然觉得自己看东西模模糊糊。他以为自己眼睛出了问题，看了眼科却查不出任何原因，医生建议他找找脑子里的原因。四处求医后，沈大伯被查出患上了脑垂体瘤。这颗脑垂体瘤直径有3.4cm，体积较大。而且，种种迹象表明，沈大伯颅内的脑垂体瘤已经压迫到了离脑垂体很近的视神经。医生建议及时手术切除并作病理切片，确诊是恶性还是良性。

　　这一次，医生为沈大伯进行的是经口鼻蝶窦手术，这是一种治疗脑垂体瘤的微创手术，手术切口在下唇。手术基本成功，肿瘤被确诊为良性，沈大伯的视力在术后也有了明显改善，这让沈大伯一家人的心情都放轻松了。

　　好景不长。不久后，沈大伯的视力又开始减退，视物越来越模糊，检查后发现，手术没有完全切除肿瘤，残余的肿瘤又开始慢慢长大，又一次压迫到了视神经。到了去年5月份，沈大伯右眼已经只有光感，几乎失明，左眼视力也越来越差。如不进行手术，吴大伯将面临着双目失明的危险。

　　2010年5月，沈大伯再次住进了上海一家医院。这次，沈大伯接受了经单鼻孔蝶窦垂体瘤切除术，医生为他切除了大多数肿瘤。但是，由于沈大伯的脑垂体瘤太靠近视神经，靠近上端的肿瘤还是没有清除干净。这次术后，沈大伯的视力并未好转。近来几个月，沈大伯发现视力越来越糟，复查后发现残留的肿瘤明显增大。

　　这样的状况，不能再拖延时间了，沈大伯急需再一次手术。医生给了他两条路，第一是进行开颅手术，第二是伽马刀。沈大伯选择了后者。沈大伯咨询了多家伽马刀中心，由于肿瘤与视神经太靠近，且肿瘤形状不规则，普通的伽马刀不能非常好地对肿瘤进行适形，可能损伤到视神经，从而造成吴大伯失明。后经医生 ，沈大伯选择到浙江大学第一附属医院神经外科接受治疗。这里刚刚引进了一台新型的先进伽马刀，可以更加精确地捕捉到肿瘤形状，并很大限度地保护视神经。

　　上星期，沈大伯接受了手术。

　　做术前换了3个头罩

　　当天早晨8时，记者来到了位于浙医一院6号楼地下二层的伽马刀中心。走进伽马刀中心，首先看见的是接诊台，专职护士童月正在接受一位病人的咨询；右边第一间是诊疗室，进门是医生工作间，可以接受病人就诊，里面摆放着四张床，用于手术前病人休息及手术后病人观察。紧挨着一间是头架室，头架、消毒物品等整齐地摆放在桌上，病人将在这里安装头架。再往里走就是整个伽马刀中心的心脏，即治疗室，外侧隔的小间是控制室，医生及技师在这里制作并执行治疗计划。里面那间静静地躺着流线型的Leksell Perfexion伽马刀，由于该机器射线防护严密，安全性更佳，因而当童医师带着记者近距离地察看机器时，并不需要穿防辐射服。

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　　8：35，坐着轮椅的沈大伯被推入了“头架室”。这时候，由神经外科、技师、护师、放射医学、放射物理师和神经影像等7人组成的治疗团队也到齐了。大家首先为沈大伯戴上了一个带着铁架的透明头罩，从外表看有一点像变形金刚的头盔。

　　童医生介绍说，这个头盔的专业叫法是“头架”，它相当于一个立体的座标器，用来在机器中精确定位，这对伽马刀是否成功起到极其重要的作用。上面的透明罩则是用来帮助定位，让铁的头架可以固定在头上较适合的位置。

　　确定合适位置后，医生要在沈大伯头部4个位置打上铁钉，用来固定头架。这个过程有一点疼，也是伽马刀唯一会让病人不舒服的阶段。沈大伯头部四个点被打上麻药后，他显得有一些紧张。护士童月在一边嘱咐病人深呼吸，医生在头架的前后各拧入两个头钉。医生说，为了防止头架中途脱落，必需要拧紧！在确定头架已经完全固定在沈大伯头上后，上面的透明头罩被取掉了。接着，医生为沈大伯换上了一只方形的透明罩，据说这个罩子和机器的尺寸一样，假若头部会碰到罩子，还要再调整，以保证在正式操作过程中病人头部不会碰到机器。

　　确定不会碰到机器后，医生取掉了方形透明罩，又给沈大伯戴上了一个圆形透明头罩，有一点像宇航员太空服上的头盔。头罩上面有20个孔，医生拿着特定的尺一一伸入孔内，把沈大伯头部尺寸全部测量下来。这些数据将帮助电脑自动生成沈大伯的立体头部图像。

　　伽马刀不是刀，是用射线“射死”肿瘤

　　当一切准备工作做完后，医生取掉了吴大伯头上的罩子。徐庆生医生陪同戴着头架的沈大伯进入了核磁共振室和CT室，这个步骤目的是为沈大伯的颅内肿瘤做较精确的定位。就在沈大伯进行核磁共振和CT扫描时，由神经外科医生、神经影像医生、放射物理师、技师组成的治疗团队已经到了计划室，等沈大伯的影像数据传输过来，他们就要为吴大伯做多方位的治疗计划。这个过程也是整个伽马刀较关键的步骤，直接关系到手术是否成功。

　　影像结果出来了，沈大伯颅内长大的脑垂体瘤不仅向外侧侵犯了海绵窦，还向后侵及脑干，向上十分靠近视神经，即便开颅手术还是难以切除。要使伽马刀既不伤害正常组织，又能使病变组织死亡，必需为沈大伯作出较精确的计划。神经外科医生、神经影像医生和放射物理师经过一番讨论和研究，较终设计好了治疗的靶区和治疗剂量。

　　这里，童医生为我们做了一次关于伽马刀的知识普及。他说，“伽马刀”名为“刀”，但事实上并非真正的手术刀，它是一个布满准直器的环形头盔，新一代的伽马刀头盔内有192个钴源，通过不同直径的准直器，将射出的伽马射线准确聚焦在病灶上，不仅使病变组织凋亡，并渐渐阻断血供，达到治疗病灶的目的；每条伽马射线剂量并不大，对周围正常组织几乎没有损伤。但192条射线从不同位置到达靶区，就可以在病灶处形成非常高的剂量区。所以，帮助机器找到、找准病变组织并避开正常组织，是医生需要做的一个重要任务。童医生介绍，像吴大伯这种形状不规则且邻近重要组织的病变，就充分利用了这台伽马刀的优势，即利用三种不同准直器（4mm、8mm和16mm）自由组合，达到病灶优等的适形，精确地捕捉到肿瘤形状，这是以往伽马刀所不具备的。

　　确定了完整的方案后，吴大伯被送入了治疗室。此时，医生和技师来到控制室，那里有一台监视器，可以清晰地看见治疗室的所有情况，还有一个话筒，用于和患者进行交流。

　　在治疗床的运送下，沈大伯被缓缓地送入了治疗舱，在预先设定的方案下，机器一步一步地将病变组织准确地“射死”。1个多小时后，治疗结束。术后，沈大伯自己走了出来，整个过程毫无痛苦。他的视力和治疗前一样，没有受到任何影响。手术宣告成功。

　　接下去，吴大伯要等候肿瘤慢慢的缩小，不断下降的视力也将得到一定的恢复。

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　　手术记录

　　知识普及 伽马刀虽好并不是所有肿瘤都适用

　　帮助沈大伯消除了两次手术都切不掉的脑垂体瘤的，就是目前世界上十分优等的伽马刀之一，也是国内较前台从瑞典进口并投入使用的第六代Leksell Perfexion伽马刀。这台伽马刀可以治疗头部任何部位的病灶，可以一次性自动治疗多处头部病变，使得以往不能治疗的病灶都能得到解决，大增加了可治疗的疾病数量。童医生介绍，现在，这台仪器可以让治疗时间缩短一半，治疗过程病人也更加舒适。

　　打个比如：原来有个患者治疗时间需要2小时，还得花1小时人工摆位及更换准直器，总共需3小时才能完成治疗，而现在机器自动完成这一切，仅需要1个多小时。因而可以使病人在治疗中充分地节约精力，更好地耐受手术。

　　伽马刀虽然几乎无创伤，痛苦小，但并不是适用所有颅内肿瘤。童医生说，伽马刀目前比较适用于治疗颅内中、小型的良性肿瘤，如听神经鞘瘤、淋巴瘤、垂体腺瘤以及颅内恶性肿瘤如多发性转移瘤、脑膜瘤等，还有像吴大伯此类手术后残存或复发的肿瘤。对较大的肿瘤且脑压非常高以及大多数脑胶质瘤而言，并不适用。另外，它还可以用于治疗三叉神经痛、颅内血管畸形等。伽马刀可以为一些无法手术的病灶提供治疗，给那些以前被认为无法治疗或者手术风险极高的病人带来希望。>>>伽玛刀治疗后拍片还能见肿瘤