非小细胞肺癌放射治疗的现状
来源：医生在线
时间：2011/06/10 13:53
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肺癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率居癌症之首。肺癌的生长速度、分化程度、转移扩散途径和生存期取决于肺癌组织起源的组织学类型等生物学特性。根据肺癌的来源分为四种不同类型的肺癌：小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。NSCLC包括鳞癌，腺癌（包括大细胞癌）和支气管肺泡癌。
肺癌治疗方法的取决于肿瘤大小、临床分期、病人年龄体能状况和病理类型等。外科手术、放射疗法、靶向药物、化学疗法等都可在病人的不同分期和不同情况下用于肺癌的治疗。治疗性手术切除是早期肺癌治疗的主要治疗方法，对于不能手术切除或不耐受手术切除的病人，治疗性放疗是较好的选择方法。局部晚期和晚期病变则是以浑身治疗和局部治疗为主的综合治疗。放射治疗自1897年维也纳利奥波克医生治好1例良性发痣开始，已有100多年的历史，历经Co60远距离治疗机，医用直线加速器，近距离治疗，回旋加速器产生的快中子治疗，到目前应用广泛3D-CRT，IMRT， IGRT和质子治疗，以至正在临床试验的重离子治疗等，在肿瘤的治疗中起着重要的作用。WHO统计，目前肿瘤治好45%，其中外科治好22%，放射治疗治好18%，化疗治好5%；70%肿瘤患者需作放射治疗。下面就放射治疗在NSCLC中的治疗作用做综述。
小编 ：肺癌放射治疗专家哪里找？快点全国知名伽马刀医院大全查询
1.早期NSCLC的放射治疗
1.1.常规单纯放疗
早期NSCLC是指I～Ⅱ期（T1-3 N0、T1-2N1），优选手术切除，其5年生存率在40％～60％%[1]。但对于因高龄、合并内科疾病不能耐受手术以及拒绝手术治疗的病人，放射治疗是优等代替手段。三维适形、调强放疗的普及，立体定向放射治疗、重粒子放疗以及不同时间一剂量一分割模式的研究及应用。早期非小细胞肺癌的放疗疗效较常规放疗已经有了非常大的提高。有一些报道已与手术相当。杨焕军等[2]报道了73例I、II期老年NSCLC放疗和手术疗效的比较，放疗组46例，总剂量为60Gy～70Gy／30～38次。
手术组27例，手术方式均为肺叶切除+区域淋巴腺清扫。结果提示：放疗组与手术组5年生存率分别为52％和53％。5年胸腔局部肿瘤控制率分别为30％和34％。5年远处转移率分别为69％和50％。于金明等。将60例I、II期早期NSCLC随机分为2组，一组大分割加速放疗，4Gy／次，5次／周，总剂量48Gy／2～3周；另一组行常规放疗，2Gy／次，5次／周，例总剂量66Gy／6—7周。治疗结果大分割加速放疗组1、2、3年总生存率和无病生存率分别为80％和65％、60％和50％、43％和33％。
常规分割放疗组分别为60％和45％、33％和23％、23％和10％。远处转移率分别为13％、37％。局部复发率分别为23％、50％。放射性肺炎、放射性食道炎及骨髓抑制发生率相当。分别为50％和53％及57％、40％和50％及47％。该作者认为三维适形大分割加速放疗早期NSCLC的效果优于常规分割放疗，毒副反应可以耐受。I、II期老年NSCLC采用手术和放射治疗的疗效差别无显著性，说明放疗是手术外一个可选择的重要治疗方法。对于有手术禁忌或拒绝手术的老年病人应优选放射治疗。
Cheung等报道了因高龄、有医学禁忌不能手术的早期NSCLC接受加速大分割放疗，剂量48Gy，天天12Gy／次，1、2年总生存率分别为80.1％、46.0％，中位生存期是22.6个月。1、2年癌相关生存率分别为89.8％、54.1％。30.3％的病人发生了急性放射反应，24.2％远期发生了肺纤维化。证实了大分割加速放疗提高了NSCLC的治疗效果。
虽然有一些报道早期NSCLC放疗疗效不如手术，但两者存在不可比性。首先，接受放疗的病人大多是高龄、预计心肺功能不能耐受手术或者合并心肺疾病禁忌手术。死于非原发癌因素的概率很高可达62％[5]。其次，放射治疗临床分期为I期和Ⅱ期的病人实际病理分期比临床分期晚[6]。放疗早期NSCLC资料多为回顾性分析，分期和检查技术非常难统一。积累病例的年代跨度大，病例数少，抽样误差不可避。
1.2. NSCLC的立体定向体部放射治疗和非常规放疗
随着病人固定、放疗计划制定、影像引导、靶区勾画、实施等技术的发展，立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT），已成为现实。其主要优势在于采用高分次剂量，短疗程分割模式，通过射线束的锥面旋转聚焦，形成一个围绕焦点的高峰剂量区，从而形成有益于靶区剂量提升和周围正常组织的保护，具有明显的放射生物学优势。
SBRT为医学上不能手术病人提供另一种治疗选择。Grills等[7]进行的一项肺癌楔形切除与SBRT的对比研究，随访30个月发现，除了局部复发率SBRT低于楔形切除有显著差别外，区域复发、总生存率、远处转移等均无显著差别。目前针对SBRT 的实践性研究对于剂量分割尚无明确标准。Timmerman等[8]的统计显示，在美国应用较多的剂量分割为20-22Gy×3GY，而来自Onishi等[9]的研究显示，日本普遍采用12Gy×4和10 Gy×5f。
CALGB 39904[10]试验前瞻性研究了I期T1N0或T2N0NSCLC三维适形放疗大分割的剂量爬坡试验。证实了三维适形放疗大分割的模式3.5Gy×20f，共70Gy，有效率77%，总生存期和无进展生存期分别为38.5和28.6个月。
1.3.质子与碳离子放疗
重离子束治疗癌症具有一系列优势：首先深度剂量分布好。重离子贯穿靶物质时在其通道上损失的能量较小，因此可以形成一个相对低剂量的坪区；而在接近其射程末端时会形成一个高剂量的能量损失峰（Bragg峰）。可以依照肿瘤的厚度展宽Bragg峰，实现对肿瘤靶区的均匀照射。次为能量沉积范围较精确，剂量边缘清晰，有益于精确治疗。三是传能线密度高，可以提高肿瘤内乏氧细胞的放射敏感性等。
Shioyama等用质子治疗51例NSCLC，IA期病人5年生存率为70％。IB期为16％。美国LomaLinda医学院用现代质子放疗系统治疗因医学原因不能手术的I、II期NSCLC 40例，3年局控率86％，5年生存率34％，已接近手术治疗的疗效。Koto等[12]使用碳离子射线治疗81例I期NSCLC病人，总剂量为59.4GyE～95.4GyE，48GyE～80GyE／次为生物等效应剂量，局部肿瘤控制率达76.8％。
2.局部晚期NSCLC的放射治疗
2.1潜在可手术切除NSCLC的同步放化疗
III期 NSCLC是包含不同肿瘤负荷和预后的一类疾病。从潜在可切除的T3N1
病变到不可切除的T4N3病变。因而III期NSCLC需要多种治疗手段，包括手术、放疗和化疗的联合治疗。
有数个随机对照临床试验研究显示手术前放疗可以提高手术切除率和局部控制率，病理完全缓解率可达15%～45%。但增加手术并发病的发生率，总生存率无明显提高。综合手术前化疗用于III期NSCLC的研究结果表明以顺铂为主的联合化疗方案耐受性好，可降低局部肿瘤负荷，清除远处微小转移灶，且耐受性较手术后化疗好。
美国西南肿瘤协作组（SWOG）进行了一项II期临床研究（SWOG 8805）（Albain K，1995），入组病人75例以DDP+足叶乙甙联合放疗（45Gy25f）。中位随访时间2.4年，有效率为59%稳定率29%。IIIA和IIIB期的切除率分别为85%和80%，手术病理显示约66%的病人无肿瘤或现有微小肿瘤残存，3年总生存率分别为27%和24%，表明诱导化疗增加了疗效而未明显增加治疗相关毒性和死亡率。
德国的两项较高剂量的同步化放疗的研究（Thomas M，1999；Eberhardt W，1998，加速超分割（45Gy 30f/3w）+EP方案和加速超分割（45Gy/30f，3w）+卡铂联合长春地辛方案，急性毒性反应均可接受，IIIA和IIIB期的3年总生存率分别为25%和17%，3年总生存率达75%。以上研究显示手术前同步化放疗可行性和疗效均较好，毒性反应亦可以接受。
总而言之，到目前为止，仍不能确定同步化放疗后行手术治疗有没有必要。 因而， 目前将新辅助同步化放疗，手术切除作为潜在可切除的N2病人的标准治疗模式为时尚早，而未来的研究应集中于更有效的化疗方案含新一代化疗药物的方案或联合生物靶向治疗将手术前化放疗扩大到部分IIIA期三维适形放疗与化疗联合作为手术前的新辅助治疗，可是新辅助治疗的潜在毒性也不能忽视，也可能增加手术后并发病。
2.2.不可手术切除NSCLC的同步放化疗和诱导后同步放化疗
同步化放疗提高局部控制率和远处微小转移灶的控制率，但也增加放射相关的急性粘膜反应：如放射性食道炎和放射性肺炎。早期的同步化放疗的研究试验均显示同步化放疗的可行性好并可提高疗效。
早在1992年Schaake-koning等就比较了低剂量DDP联合分段放疗和单纯放疗的疗效。表明3年总生存率分别为26%和13%， 野内失败率分别为70%和81%。Jeremic等（1996年）比较了CBP联合VP-16方案+超分割放疗和单纯超分割放疗的疗效，两组的中位生存期分别为22个月和14个月，4年总生存率，4年无局部复发率分别为23%和9%（P=0.021）、42%和19%（P=0.015），表明同步放化疗优于单纯放疗。上述两个试验确立同步放化疗在不可切除III期NSCLC的地位。
为进一步提高局部控制率和远处转移率，新的研究主要集中在标准剂量化疗、含新一代化疗药物的化疗方案和全剂量连续放疗。美国中北部肿瘤治疗组研究显示DDP/VP-16联合胸部加速超分割放疗，中位生存期达18个月。Belani等[13]的I/II期临床研究显示紫杉醇+CBP联合同步胸部放疗的安全性好，总生率也令人鼓舞。CALGB39801临床试验[14]比较了同步放化疗和诱导化疗后同步放化疗的疗效。结果表明两组的中位生存期分别为11.4个月和14个月（P=0.154），1年总生存率分别为48%和54%。尽管目前临床试验结果表明，诱导后同步放化疗的疗效令人鼓舞，然而作为不可切除的III 期NSCLC标准的治疗模式还需大的III期临床试验结果的证实。
同步化放疗后给予标准剂量的化疗称为巩固化疗，其目的同样在于增加微小转移灶的控制率，与低剂量的维持化疗有所不同。SWOG的II期临床试验[15]EP方案联合同步放化疗后以多烯紫杉醇巩固治疗，其中位生存期达22个月，2年总生存率达50%。Carter等进行的随机临床研究比较了诱导化疗后同步放化疗给巩固化疗和不给巩固化疗的疗效，结果表明巩固治疗组的疗效反而差，中位生存期为16.1个月，3年总生存率和无进展生存率分别不接受巩固化疗组分别为26，为了23%和7%；.7个月，34%和19%。因而，到目前为止尚无明确证据支持III期NSCLC同步放化疗后需行巩固化疗。
2.3. NSCLC的手术后放射治疗
手术完全切除的NSCLC为何要进行手术后放射治疗？单纯术后，即便在给予辅助化疗的情况下，局部区域（ local-regional）复发率仍高达 20%～40%。因而，期望通过手术后放射治疗降低局部失败率，以期提高生存率。随着临床研究研究的积累，手术后放疗价值已经浮出水面。
1998年MRC应用Meta分析对9组NSCLC手术后放疗随机临床研究结果进行综合分析。表明手术后放射治疗生存率不但没能提高反而有所降低（Hazard Ratio 1.21， CI 1.08-1.34）。2年生存率 S＋R组和S组分别为48%和55%（P＝0.001）。2年无复发生存率分别为 46%和50%（P＝0.018）。分层分析显示，手术后放射治疗对生存率的负相作用与分期有相关性。认为对治疗手术后的I、II期病例，不主张常规手术后放疗，对III期（N2）病例需要进行进一步的临床研究。
该Meta分析结果立刻造成放射治疗医师的强烈反响，对Meta分析结果提出批评，认为该研究中存在多处缺陷，包括当时的分期技术落后，N0的患者占较大比例（30%以上），而 N2 病例的比例较少；放疗设备落后，9个研究中7个采用Co60放疗；照射技手术中接受照射的肺体积大；放疗总剂量和分割剂量不合理等。上述不确定性可能令局部控制的生存受益被放疗并发病所抵消。
PORT分析的临床研究中所采用的照射野大，平均照射野72～150cm2。放疗剂量不一，多数研究采用了较高的照射剂量，部分照射剂量为30～50Gy，分次剂量1.8～3Gy/次。有作者认为，PORT 分析的研究中缺乏同质性。对缺乏同质性的资料进行META分析，其结果的可信性值得怀疑。
ANITA （The Adjuvant Navelbine International Trialist Association）随机对照研究，评价NP方案辅助化疗和放疗的价值。 研究结果显示手术后放疗组生存率降低，亚组分析发现pN1病人手术后放疗与观察组比较，生存率有所提高（中位生存期：50.2 vs 25.9（月）），对pN1辅助化疗病例手术后放疗所带来的生存益处被手术后放疗的毒副反应所抵消，中位生存时间5年生存率分别为94个月和56%与47个月和40%。可是，对pN2的病人，手术后放疗可以明显提高生存率，PORT+化疗与化疗比较，MS分别为47.4个月和 23.8月，5年生存率分别为 47.4%和34%； PORT 与观察组比较，MS 分别为22.7 个月和 12.7个月，5年生存率分别为21.3%和16.6%。该研究结果同时还提示，对不适于手术后辅助化疗的N1、N2病例，手术后放疗可能令其获益。
II、II期 NSCLC给予手术后辅助化疗的前提下，应用新的放射治疗技术，RT是否能带来生存益处和/或对局部区域控制率的改善。根据目前现有临床研究证据，对经手术完全切除（规范纵膈淋巴腺清扫术）的pN0、N1病例，不 手术后放疗。对pN2病例，SEER和ANITA的研究结果显示，手术后放疗可以提高生存率。
目前对于NSCLC手术后放疗的共识是：完全切除手术后的NSCLC不需常规手术后辅助放疗；对纵膈淋巴腺清扫不合标准、淋巴腺包膜外侵犯、多站N2转移或肿瘤距支气管切缘小于2cm的病人、切缘阳性、肉眼残存的行手术后放疗。
3. NSCLC脑转移的放射治疗
NSCLC脑转移为较常见的颅内转移性肿瘤，进展期NSCLC发生脑转移的几率高，约40%首诊为肺癌的病人同时伴有颅内转移[17]，预后差，未经治疗者中位生存期仅为4周，即便采用积极的激素以及全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT），仍无法达到良好的局控效果。
根据患者的一般情况、脑转移灶的多少，原发灶的控制与否，治疗的选择有：激素治疗、手术切除、放射治疗，包括WBRT和立体定向放射治疗（SRS）、较好的支持治疗、放疗与手术的综合治疗（S+WBRT及SRS+WBRT）等。肺癌脑转移瘤的标准治疗方案是WBRT ，但其疗效较差 ，中位生存时间约 3～6 个月[19]。单发脑转移在手术切除后是否需要行WBRT，几个非随机分组的结果得出的结论不一致，总的倾向显示增加手术治疗未能提高生存率。
由于SRS对于小的脑转移灶可以得到十分好的剂量分布和控制率，且与手术相比，具有损伤小，住院时间短或门诊治疗，且治疗费用小的特点，SRS在脑转移瘤治疗中的作用有不少研究。虽然没有SRS和手术治疗的随机比较研究，SRS在脑转移瘤治疗中的作用得到肯定，取得了与手术治疗相似的结果，一般来讲，临近或位于功能区的脑转移瘤科手术切除受到限制，但对于转移瘤造成的阻塞性脑积水/脑水肿价值比较大。SRS受到转移瘤大小的限制，很大径应该小于4.0～4.5cm[20]。
NSCLC多发脑转移者预后较差，对于一般状况差（KPS<60），年龄大于60岁，中位生存期只有4周左右，此类病人从WBRT中得不到好处[20]。Rodrigus等[21]报告了250例肺癌脑转移的治疗结果，总的中位生存期为3.1月（95%CI: 2.7-3.5月）。32例单发脑转移受手术切除者1年生存率58%，89例单发脑转移但未接受手术治疗者1年生存率为14%（P=0.001）。
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肺癌治疗方法的取决于肿瘤大小、临床分期、病人年龄体能状况和病理类型等。外科手术、放射疗法、靶向药物、化学疗法等都可在病人的不同分期和不同情况下用于肺癌的治疗。治疗性手术切除是早期肺癌治疗的主要治疗方法，对于不能手术切除或不耐受手术切除的病人，治疗性放疗是较好的选择方法。局部晚期和晚期病变则是以浑身治疗和局部治疗为主的综合治疗。放射治疗自1897年维也纳利奥波克医生治好1例良性发痣开始，已有100多年的历史，历经Co60远距离治疗机，医用直线加速器，近距离治疗，回旋加速器产生的快中子治疗，到目前应用广泛3D-CRT，IMRT， IGRT和质子治疗，以至正在临床试验的重离子治疗等，在肿瘤的治疗中起着重要的作用。WHO统计，目前肿瘤治好45%，其中外科治好22%，放射治疗治好18%，化疗治好5%；70%肿瘤患者需作放射治疗。下面就放射治疗在NSCLC中的治疗作用做综述。
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1.早期NSCLC的放射治疗
1.1.常规单纯放疗
早期NSCLC是指I～Ⅱ期（T1-3 N0、T1-2N1），优选手术切除，其5年生存率在40％～60％%[1]。但对于因高龄、合并内科疾病不能耐受手术以及拒绝手术治疗的病人，放射治疗是优等代替手段。三维适形、调强放疗的普及，立体定向放射治疗、重粒子放疗以及不同时间一剂量一分割模式的研究及应用。早期非小细胞肺癌的放疗疗效较常规放疗已经有了非常大的提高。有一些报道已与手术相当。杨焕军等[2]报道了73例I、II期老年NSCLC放疗和手术疗效的比较，放疗组46例，总剂量为60Gy～70Gy／30～38次。
手术组27例，手术方式均为肺叶切除+区域淋巴腺清扫。结果提示：放疗组与手术组5年生存率分别为52％和53％。5年胸腔局部肿瘤控制率分别为30％和34％。5年远处转移率分别为69％和50％。于金明等。将60例I、II期早期NSCLC随机分为2组，一组大分割加速放疗，4Gy／次，5次／周，总剂量48Gy／2～3周；另一组行常规放疗，2Gy／次，5次／周，例总剂量66Gy／6—7周。治疗结果大分割加速放疗组1、2、3年总生存率和无病生存率分别为80％和65％、60％和50％、43％和33％。
常规分割放疗组分别为60％和45％、33％和23％、23％和10％。远处转移率分别为13％、37％。局部复发率分别为23％、50％。放射性肺炎、放射性食道炎及骨髓抑制发生率相当。分别为50％和53％及57％、40％和50％及47％。该作者认为三维适形大分割加速放疗早期NSCLC的效果优于常规分割放疗，毒副反应可以耐受。I、II期老年NSCLC采用手术和放射治疗的疗效差别无显著性，说明放疗是手术外一个可选择的重要治疗方法。对于有手术禁忌或拒绝手术的老年病人应优选放射治疗。
Cheung等报道了因高龄、有医学禁忌不能手术的早期NSCLC接受加速大分割放疗，剂量48Gy，天天12Gy／次，1、2年总生存率分别为80.1％、46.0％，中位生存期是22.6个月。1、2年癌相关生存率分别为89.8％、54.1％。30.3％的病人发生了急性放射反应，24.2％远期发生了肺纤维化。证实了大分割加速放疗提高了NSCLC的治疗效果。
虽然有一些报道早期NSCLC放疗疗效不如手术，但两者存在不可比性。首先，接受放疗的病人大多是高龄、预计心肺功能不能耐受手术或者合并心肺疾病禁忌手术。死于非原发癌因素的概率很高可达62％[5]。其次，放射治疗临床分期为I期和Ⅱ期的病人实际病理分期比临床分期晚[6]。放疗早期NSCLC资料多为回顾性分析，分期和检查技术非常难统一。积累病例的年代跨度大，病例数少，抽样误差不可避。
1.2. NSCLC的立体定向体部放射治疗和非常规放疗
随着病人固定、放疗计划制定、影像引导、靶区勾画、实施等技术的发展，立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT），已成为现实。其主要优势在于采用高分次剂量，短疗程分割模式，通过射线束的锥面旋转聚焦，形成一个围绕焦点的高峰剂量区，从而形成有益于靶区剂量提升和周围正常组织的保护，具有明显的放射生物学优势。
SBRT为医学上不能手术病人提供另一种治疗选择。Grills等[7]进行的一项肺癌楔形切除与SBRT的对比研究，随访30个月发现，除了局部复发率SBRT低于楔形切除有显著差别外，区域复发、总生存率、远处转移等均无显著差别。目前针对SBRT 的实践性研究对于剂量分割尚无明确标准。Timmerman等[8]的统计显示，在美国应用较多的剂量分割为20-22Gy×3GY，而来自Onishi等[9]的研究显示，日本普遍采用12Gy×4和10 Gy×5f。
CALGB 39904[10]试验前瞻性研究了I期T1N0或T2N0NSCLC三维适形放疗大分割的剂量爬坡试验。证实了三维适形放疗大分割的模式3.5Gy×20f，共70Gy，有效率77%，总生存期和无进展生存期分别为38.5和28.6个月。
1.3.质子与碳离子放疗
重离子束治疗癌症具有一系列优势：首先深度剂量分布好。重离子贯穿靶物质时在其通道上损失的能量较小，因此可以形成一个相对低剂量的坪区；而在接近其射程末端时会形成一个高剂量的能量损失峰（Bragg峰）。可以依照肿瘤的厚度展宽Bragg峰，实现对肿瘤靶区的均匀照射。次为能量沉积范围较精确，剂量边缘清晰，有益于精确治疗。三是传能线密度高，可以提高肿瘤内乏氧细胞的放射敏感性等。
Shioyama等用质子治疗51例NSCLC，IA期病人5年生存率为70％。IB期为16％。美国LomaLinda医学院用现代质子放疗系统治疗因医学原因不能手术的I、II期NSCLC 40例，3年局控率86％，5年生存率34％，已接近手术治疗的疗效。Koto等[12]使用碳离子射线治疗81例I期NSCLC病人，总剂量为59.4GyE～95.4GyE，48GyE～80GyE／次为生物等效应剂量，局部肿瘤控制率达76.8％。
2.局部晚期NSCLC的放射治疗
2.1潜在可手术切除NSCLC的同步放化疗
III期 NSCLC是包含不同肿瘤负荷和预后的一类疾病。从潜在可切除的T3N1
病变到不可切除的T4N3病变。因而III期NSCLC需要多种治疗手段，包括手术、放疗和化疗的联合治疗。
有数个随机对照临床试验研究显示手术前放疗可以提高手术切除率和局部控制率，病理完全缓解率可达15%～45%。但增加手术并发病的发生率，总生存率无明显提高。综合手术前化疗用于III期NSCLC的研究结果表明以顺铂为主的联合化疗方案耐受性好，可降低局部肿瘤负荷，清除远处微小转移灶，且耐受性较手术后化疗好。
美国西南肿瘤协作组（SWOG）进行了一项II期临床研究（SWOG 8805）（Albain K，1995），入组病人75例以DDP+足叶乙甙联合放疗（45Gy25f）。中位随访时间2.4年，有效率为59%稳定率29%。IIIA和IIIB期的切除率分别为85%和80%，手术病理显示约66%的病人无肿瘤或现有微小肿瘤残存，3年总生存率分别为27%和24%，表明诱导化疗增加了疗效而未明显增加治疗相关毒性和死亡率。
德国的两项较高剂量的同步化放疗的研究（Thomas M，1999；Eberhardt W，1998，加速超分割（45Gy 30f/3w）+EP方案和加速超分割（45Gy/30f，3w）+卡铂联合长春地辛方案，急性毒性反应均可接受，IIIA和IIIB期的3年总生存率分别为25%和17%，3年总生存率达75%。以上研究显示手术前同步化放疗可行性和疗效均较好，毒性反应亦可以接受。
总而言之，到目前为止，仍不能确定同步化放疗后行手术治疗有没有必要。 因而， 目前将新辅助同步化放疗，手术切除作为潜在可切除的N2病人的标准治疗模式为时尚早，而未来的研究应集中于更有效的化疗方案含新一代化疗药物的方案或联合生物靶向治疗将手术前化放疗扩大到部分IIIA期三维适形放疗与化疗联合作为手术前的新辅助治疗，可是新辅助治疗的潜在毒性也不能忽视，也可能增加手术后并发病。
2.2.不可手术切除NSCLC的同步放化疗和诱导后同步放化疗
同步化放疗提高局部控制率和远处微小转移灶的控制率，但也增加放射相关的急性粘膜反应：如放射性食道炎和放射性肺炎。早期的同步化放疗的研究试验均显示同步化放疗的可行性好并可提高疗效。
早在1992年Schaake-koning等就比较了低剂量DDP联合分段放疗和单纯放疗的疗效。表明3年总生存率分别为26%和13%， 野内失败率分别为70%和81%。Jeremic等（1996年）比较了CBP联合VP-16方案+超分割放疗和单纯超分割放疗的疗效，两组的中位生存期分别为22个月和14个月，4年总生存率，4年无局部复发率分别为23%和9%（P=0.021）、42%和19%（P=0.015），表明同步放化疗优于单纯放疗。上述两个试验确立同步放化疗在不可切除III期NSCLC的地位。
为进一步提高局部控制率和远处转移率，新的研究主要集中在标准剂量化疗、含新一代化疗药物的化疗方案和全剂量连续放疗。美国中北部肿瘤治疗组研究显示DDP/VP-16联合胸部加速超分割放疗，中位生存期达18个月。Belani等[13]的I/II期临床研究显示紫杉醇+CBP联合同步胸部放疗的安全性好，总生率也令人鼓舞。CALGB39801临床试验[14]比较了同步放化疗和诱导化疗后同步放化疗的疗效。结果表明两组的中位生存期分别为11.4个月和14个月（P=0.154），1年总生存率分别为48%和54%。尽管目前临床试验结果表明，诱导后同步放化疗的疗效令人鼓舞，然而作为不可切除的III 期NSCLC标准的治疗模式还需大的III期临床试验结果的证实。
同步化放疗后给予标准剂量的化疗称为巩固化疗，其目的同样在于增加微小转移灶的控制率，与低剂量的维持化疗有所不同。SWOG的II期临床试验[15]EP方案联合同步放化疗后以多烯紫杉醇巩固治疗，其中位生存期达22个月，2年总生存率达50%。Carter等进行的随机临床研究比较了诱导化疗后同步放化疗给巩固化疗和不给巩固化疗的疗效，结果表明巩固治疗组的疗效反而差，中位生存期为16.1个月，3年总生存率和无进展生存率分别不接受巩固化疗组分别为26，为了23%和7%；.7个月，34%和19%。因而，到目前为止尚无明确证据支持III期NSCLC同步放化疗后需行巩固化疗。
2.3. NSCLC的手术后放射治疗
手术完全切除的NSCLC为何要进行手术后放射治疗？单纯术后，即便在给予辅助化疗的情况下，局部区域（ local-regional）复发率仍高达 20%～40%。因而，期望通过手术后放射治疗降低局部失败率，以期提高生存率。随着临床研究研究的积累，手术后放疗价值已经浮出水面。
1998年MRC应用Meta分析对9组NSCLC手术后放疗随机临床研究结果进行综合分析。表明手术后放射治疗生存率不但没能提高反而有所降低（Hazard Ratio 1.21， CI 1.08-1.34）。2年生存率 S＋R组和S组分别为48%和55%（P＝0.001）。2年无复发生存率分别为 46%和50%（P＝0.018）。分层分析显示，手术后放射治疗对生存率的负相作用与分期有相关性。认为对治疗手术后的I、II期病例，不主张常规手术后放疗，对III期（N2）病例需要进行进一步的临床研究。
该Meta分析结果立刻造成放射治疗医师的强烈反响，对Meta分析结果提出批评，认为该研究中存在多处缺陷，包括当时的分期技术落后，N0的患者占较大比例（30%以上），而 N2 病例的比例较少；放疗设备落后，9个研究中7个采用Co60放疗；照射技手术中接受照射的肺体积大；放疗总剂量和分割剂量不合理等。上述不确定性可能令局部控制的生存受益被放疗并发病所抵消。
PORT分析的临床研究中所采用的照射野大，平均照射野72～150cm2。放疗剂量不一，多数研究采用了较高的照射剂量，部分照射剂量为30～50Gy，分次剂量1.8～3Gy/次。有作者认为，PORT 分析的研究中缺乏同质性。对缺乏同质性的资料进行META分析，其结果的可信性值得怀疑。
ANITA （The Adjuvant Navelbine International Trialist Association）随机对照研究，评价NP方案辅助化疗和放疗的价值。 研究结果显示手术后放疗组生存率降低，亚组分析发现pN1病人手术后放疗与观察组比较，生存率有所提高（中位生存期：50.2 vs 25.9（月）），对pN1辅助化疗病例手术后放疗所带来的生存益处被手术后放疗的毒副反应所抵消，中位生存时间5年生存率分别为94个月和56%与47个月和40%。可是，对pN2的病人，手术后放疗可以明显提高生存率，PORT+化疗与化疗比较，MS分别为47.4个月和 23.8月，5年生存率分别为 47.4%和34%； PORT 与观察组比较，MS 分别为22.7 个月和 12.7个月，5年生存率分别为21.3%和16.6%。该研究结果同时还提示，对不适于手术后辅助化疗的N1、N2病例，手术后放疗可能令其获益。
II、II期 NSCLC给予手术后辅助化疗的前提下，应用新的放射治疗技术，RT是否能带来生存益处和/或对局部区域控制率的改善。根据目前现有临床研究证据，对经手术完全切除（规范纵膈淋巴腺清扫术）的pN0、N1病例，不 手术后放疗。对pN2病例，SEER和ANITA的研究结果显示，手术后放疗可以提高生存率。
目前对于NSCLC手术后放疗的共识是：完全切除手术后的NSCLC不需常规手术后辅助放疗；对纵膈淋巴腺清扫不合标准、淋巴腺包膜外侵犯、多站N2转移或肿瘤距支气管切缘小于2cm的病人、切缘阳性、肉眼残存的行手术后放疗。
3. NSCLC脑转移的放射治疗
NSCLC脑转移为较常见的颅内转移性肿瘤，进展期NSCLC发生脑转移的几率高，约40%首诊为肺癌的病人同时伴有颅内转移[17]，预后差，未经治疗者中位生存期仅为4周，即便采用积极的激素以及全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT），仍无法达到良好的局控效果。
根据患者的一般情况、脑转移灶的多少，原发灶的控制与否，治疗的选择有：激素治疗、手术切除、放射治疗，包括WBRT和立体定向放射治疗（SRS）、较好的支持治疗、放疗与手术的综合治疗（S+WBRT及SRS+WBRT）等。肺癌脑转移瘤的标准治疗方案是WBRT ，但其疗效较差 ，中位生存时间约 3～6 个月[19]。单发脑转移在手术切除后是否需要行WBRT，几个非随机分组的结果得出的结论不一致，总的倾向显示增加手术治疗未能提高生存率。
由于SRS对于小的脑转移灶可以得到十分好的剂量分布和控制率，且与手术相比，具有损伤小，住院时间短或门诊治疗，且治疗费用小的特点，SRS在脑转移瘤治疗中的作用有不少研究。虽然没有SRS和手术治疗的随机比较研究，SRS在脑转移瘤治疗中的作用得到肯定，取得了与手术治疗相似的结果，一般来讲，临近或位于功能区的脑转移瘤科手术切除受到限制，但对于转移瘤造成的阻塞性脑积水/脑水肿价值比较大。SRS受到转移瘤大小的限制，很大径应该小于4.0～4.5cm[20]。
NSCLC多发脑转移者预后较差，对于一般状况差（KPS<60），年龄大于60岁，中位生存期只有4周左右，此类病人从WBRT中得不到好处[20]。Rodrigus等[21]报告了250例肺癌脑转移的治疗结果，总的中位生存期为3.1月（95%CI: 2.7-3.5月）。32例单发脑转移受手术切除者1年生存率58%，89例单发脑转移但未接受手术治疗者1年生存率为14%（P=0.001）。
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